【引用本文】 岳 平，孟文勃，李 汛. 内镜逆行胰胆管造影相关罕见并发症及处理对策[J]. 中国实用外科杂志,2018,38(8):938-941.
内镜逆行胰胆管造影相关罕见并发症及
处理对策
岳 平a，孟文勃a，李 汛b
中国实用外科杂志,2018,38(8):938-941
基金项目：甘肃省省青年科技基金计划（No.17JR5RA259）；兰州大学第一医院院内基金（No.ldyyyn2017-02）
作者单位：兰州大学第一医院 a特需外科 b普外五科，甘肃兰州 730000
通信作者：李汛，E-mail：lxdr21@126.com
内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）自1968年问世以来［1］，历经近半个世纪的发展，现已广泛应用于临床胆胰疾病的诊治。随着各种器械、附件的更新及技术的不断创新，ERCP在胆胰疾病的诊疗适应证逐渐扩大，成功率日益提高，但ERCP相关并发症却是一个不可回避的话题。并发症不但增加病人痛苦、延长住院时间、提升治疗风险、加重经济负担，若处置不当，还会导致病人永久性致残甚至危及生命［2］。因此，对常见和罕见并发症的充分了解，有助于对其更好的预防、管理及进行补救性治疗。临床熟知的ERCP各科常见并发症（包括胰腺炎、感染、出血、穿孔以及麻醉相关心肺并发症等）发生率为5% ~10%［3-4］，相关文献报道较多，处理对策也日趋成熟，该领域大多数医生对此较为熟悉，也能做出较为正确的处理。但临床有时会遇到一些少见或罕见并发症，如门静脉显影或置管、空气栓塞、气胸、肝包膜下血肿、脾脏损伤、滞网、造影剂相关肝毒性等，大多数术者对此关注较少，一旦出现该类并发症，难以评价其严重程度及预后，也很难做出恰当处理。本文旨在阐述ERCP相关少见或罕见并发症及其处理对策，为临床提供有价值的参考意见，进而提高ERCP手术的有效性及安全性。
自1988年Huibregtse等［5］首次报道以来，ERCP术中门静脉显影陆续有临床报道。ERCP术中门静脉显影发生率为1/8000~1/6000［6］，其原理为胆管-门静脉瘘形成，根据其形成原因分为自发性及医源性［7］。自发性胆管-门静脉瘘［8］由门静脉与胆管间的炎性刺激或坏死性炎症所致，多见于胆总管结石及肝门部转移性肿瘤，常表现为右上腹间歇性疼痛、黄疸、胆道出血流入消化道引起贫血，随着瘘道形成后，腹痛及黄疸可能会暂时性缓解。胆总管结石可引起胆管与十二指肠、小肠、结肠、门静脉及肝动脉瘘，有时会同时存在多个瘘，此时常表现为不明原因的消化道出血。而医源性胆管-门静脉瘘可发生于外科手术、经皮经肝胆道穿刺（PTCD）及ERCP之后。ERCP术中发现的门静脉显影提示存在胆管-门静脉瘘，多见于胰腺炎或胰头癌病人，其原因可能是插管导致门静脉撕裂或肿瘤导致的血管变异及新生血管形成［9］。因此，对于胰腺炎或胰头部肿瘤，插管困难时，操作宜轻柔，避免暴力插管导致医源性胆管-门静脉瘘。虽然有报道ERCP后出现空气或胆汁引起的肺栓塞及脑栓塞［10］，但是目前尚无致死病例的报道。门静脉缺损导致的出血，可采用球囊临时性压迫或放置金属覆膜支架，若仍无效，则可能须急诊手术修补。笔者总结了导致门静脉显影或置管的原因、插入的器械、术中表现及处理措施［9，11-12］，见表1。由此可见，ERCP术中及时识别胆管-门静脉瘘形成非常重要，避免门静脉内错误置入引流管导致更严重的并发症。值得注意的是，Gottschalk等［13］及Espinel 等［14］分别报道ERCP插管后肝动脉显影的病例，临床极为罕见，其原因可能为肿瘤或创伤引起的血管畸形和解剖结构改变。
ERCP术中出现空气栓塞极为罕见，笔者检索仅有30余例文献报道。其起病急骤，生命体征在短时间内迅速恶化（如低血压、心动过缓、缺氧等），易造成病人心肺功能致命性打击，而幸存者可能遗留永久性的神经功能障碍［15］。ERCP术中若突发上述症状，结合术前危险因素，应考虑存在空气栓塞可能。其发病机制尚不十分明确，主要考虑由于外伤、炎症、肿瘤等因素使胆道与其伴随血管形成原发瘘，或ERCP术中机械性因素使原发瘘口增大或产生形成新的瘘道，肠道充气后压力增高，大量空气经瘘口溢入肝静脉或门静脉系统，从而引起心肺脑系统空气栓塞［16］。一项尸检报告在ERCP术后死亡病例的肝静脉和门静脉中发现大量胆道内容物及空气，进一步证实了以上推测［15］。
了解空气栓塞的危险因素、紧急处理方法及术中预防措施（表2），有助于预测危险人群，做好术中预防，一旦发生空气栓塞，能及时给予紧急处理，将心肺脑损伤降至最低［17］。
穿孔是ERCP最严重的并发症之一，其中最常见的穿孔类型为腹膜后穿孔，发生率为0.1%~1.0%［18］。ERCP后气胸常继发于腹膜后穿孔，也有少数病例由于术中过度充气、腹压升高挤压胸腔使肺大泡破裂所致，绝大多数为右侧或双侧，单纯左侧气胸极少，部分伴纵隔气肿、气腹、皮下气肿，临床表现为不明原因的胸痛、呼吸困难、心动过速、低氧血症及腹胀等。常发生于内镜十二指肠乳头括约肌切开术（EST）或多次插管失败转而采用预切开之后，可能与切开过大过深或切开方向错误有关［19］；在一项研究中发现ERCP术后气胸的病例中有20%的病人合并乳头旁憩室，因此，认为乳头旁憩室可能也是其危险因素之一，由于乳头旁憩室十分常见，尚不能说明憩室为ERCP术后气胸的独立危险因素［20］。大部分通过胸腹平片即可快速明确诊断，必要时可行胸腹部CT检查。大多数病例可通过使用广谱抗生素、禁食、胸腔闭式引流等保守方式治愈。治疗期间应密切观察病情演变，当腹膜后穿孔保守治疗策略不成功时，则可能需要转为内镜或外科手术治疗。部分表现为张力性气胸，若延误诊断或处理不及时，可能会导致致命性后果［21］。
ERCP术后肝包膜下血肿多认为术中导丝进入肝内过深，头端刺破临近肝包膜的小血管所致［22］，若刺破肝血管瘤内的血管，可能血肿更为严重。腹痛多为其首发症状，严重者伴有血流动力学改变及贫血。其症状与病情严重程度与出血速度及总出血量有关，大部分在术后2～48 h内发现，而有些病例则在术后5～6 d发现［23-24］。有研究发现，其血肿多位于右半肝，最大体积达19 cm×14 cm×6 cm，腹部B超或CT可发现新发的肝包膜下血肿，若出现包膜外游离血液，则需及时外科干预。根据临床症状、体征不同，其干预措施也不尽相同［25-26］（表3），所幸该并发症大多可经保守治疗即可治愈，鲜有死亡病例报道。
自1989年Trondsen 等［27］首次报道ERCP术后脾脏损伤以来，截至目前共有20余例相关病例报道。导致ERCP脾脏损伤的可能因素较多［28］（表4），最常见于十二指肠镜通过幽门及十二指肠降部过程中的“长镜身”状态下对脾脏的推挤以及拉镜时镜身旋转对脾脏间接牵拉导致胃短血管、脾脏包膜、脾脏实质或脾蒂的撕裂［29］。其初始症状为术后低血压，并伴随左上腹疼痛、血红蛋白重度减少但无呕血及便血等，大多在术后即刻或数小时内发现，隐匿者术后6 d才明确。ERCP术后脾脏损伤往往会引起严重后果，脾脏手术切除率高达80%，仅有少数病例能够保守治疗成功，因此对于存在相关危险因素的病例，术前应予以告知，术中切勿暴力操作，尽量避免该并发症发生［25-30］。
临床还存在一些其他ERCP术后相关罕见并发症，如滞网、胰管支架向近端移位、结石性肠梗阻、造影剂相关肝毒性、溶血性尿毒症、熊猫眼等。这些并发症往往给临床治疗带来困难，甚至威胁病人生命，有些发病机制尚不清楚，需要寻求多学科讨论及治疗。
滞网常发生于网篮抓取结石后不能经十二指肠乳头取出，结石及网篮同时嵌顿于胆管下端，又难以将其推送回中上段胆道。此时，常需要在邻近手柄处剪断网篮，置入紧急碎石器予以碎石，或采用体外震波碎石或液电碎石术，如碎石失败，则需寻求外科手术［31］。为避免该类事件，可在取石前采用柱状球囊扩张胆管下端、反复碎石将结石直径碎至小于乳头口、Spyglass直视下碎石以及预先将球囊在胆管下端注气至结石直径大小并评估乳头开口情况。
胰管支架向近端移位的发生率占胰管支架并发症的2%~5%［32］，其危险因素包括：胰管支架长度＞7 cm、Oddi括约肌功能紊乱（sphincter of Oddi dysfunction，SOD）、非猪尾型支架、手术操作时间过长等［33］。应严格把握放置胰管支架的适应证，尽可能避免危险因素，一旦发生，取支架时一定要轻柔，避免增加副损伤。
Tziatzios等［34］报道了1例碘比醇造影引起肝脏毒性，胆红素长时间不消退的病例。Taton 等［35］报道了1例ERCP相关性胰腺炎导致非典型溶血尿毒综合征（atypical haemolytic uraemic syndrome，aHUS），表现为肾功能衰竭、非免疫性溶血性贫血和血小板减少，后经血浆置换及单克隆抗体阻断终端补体激活治愈。Nasiri等［36］报道1例ERCP术中病人出现“熊猫眼征”，术后2周自行消退的病例；其原因尚不清楚，可能与病人年龄、静脉压升高、血管脆性增加或合并某种内科疾病相关。
总之，ERCP在胆胰疾病诊疗发展进程中，技术不断推陈出新，同时也伴随一些无法预料的并发症，在传统ERCP相关并发症的预防及处理对策日趋成熟的基础上，也应该逐渐关注这些少见甚至罕见的并发症。将这些有限的文献资料进行归纳和总结，当面临该类并发症时，临床医生可进行有效预防、准确判断、恰当处理，使病人最大获益。
（参考文献略）
（2018-03-02收稿 2018-06-04修回）
