讨论 对于不需要大范围肝切除的壶腹周围癌患者而言，PBD缓解梗阻性黄疸的必要性一直存在争议。PBD可能增加围手术期并发症发生率，有研究不建议常规行PBD减轻黄疸[3,17,18,19]。但对于伴有重度黄疸、营养不良、胆管炎和需行新辅助治疗的患者，PBD仍然是必要的[20]。 PTBD具有操作简单、胆管炎发生率低、可经多根胆管引流的优势，缺点是存在穿刺路径种植转移及胆道出血的风险。此外，大量胆汁经外引流丢失，易导致水电解质失衡及肠道营养吸收障碍。ERCP引流的优势是可以避免经皮经肝穿刺路径肿瘤种植转移，缺点是术后胰腺炎、胆管炎等并发症发生率高。 本研究中，壶腹周围癌患者经过PTBD或ERCP引流后，术前总胆红素均降低，但PTBD引流时间更短。PTBD组PBD操作相关并发症发生率低于ERCP组。PTBD组中4例胆道出血，其中3例为术中拔除引流管后胆道出血，结扎穿刺侧肝动脉后止血，1例为术后拔除引流管后胆道出血，介入治疗栓塞肝固有动脉后止血成功。ERCP组无出血病例，可能与该组多数患者均以引流为目标，未行乳头括约肌切开有关。PTBD伴发的出血多为动脉胆道出血，出血量大，病情凶险，可危及患者生命。我中心目前常规于术中拔除PTBD引流管，便于术中发现出血及时处理，同时缝合肝表面穿刺孔，防止胆漏。 ERCP留置鼻胆管或胆道支架后，肠道内的细菌可经壶腹括约肌进入胆管，导致胆管炎。有研究报道，行PD的患者术前胆管炎与术后胰瘘相关，并且术前胆管炎是术后感染性并发症的独立危险因素[21]。本研究中，尽管ERCP引流术后胰腺炎多为轻型，但仍会导致胰腺水肿，增加手术难度。我中心曾接诊多例行ERCP引流后诱发重症急性胰腺炎的胆道恶性梗阻患者，由于接受长达数月的针对胰腺炎的治疗和康复过程，错失了治疗肿瘤的最佳时机。由于本研究主要观察目标为PBD对术后并发症的影响，纳入的均为接受手术的患者，未纳入部分行PTBD或ERCP引流后发生严重并发症、未接受手术的患者，故欠缺对严重引流并发症的分析，不能全面反映PBD操作相关并发症的真实情况。 本研究中，PTBD组与ERCP组手术时间和术中出血量并无显著差异。但在临床实践中，常发现ERCP引流后的患者手术相对困难，这可能与下列因素有关：(1)采取ERCP引流时，留置于肝外胆管的鼻胆管或支架为异物，可引起肝十二指肠韧带周围组织水肿，导致该区域组织分离及淋巴结廓清困难；(2)ERCP引流后胆管炎及胰腺炎，引起胰腺及周围组织水肿，游离门静脉、肠系膜上静脉及离断胰腺时容易出血；(3)部分患者ERCP引流后虽然未达到诊断胰腺炎的标准，仅存在高淀粉酶血症，但在术中发现这部分患者亦存在胰腺、横结肠系膜及小肠系膜水肿，增加了手术难度。 本研究中，ERCP壶腹周围癌患者PD手术部位感染的风险增加(OR＝2.86，95%CI：1.59~5.16，P<0.001)。胰瘘是PD术后常见的并发症之一。ERCP组术后胰瘘(B级和C级)发生率17.3%(13/75)，显著高于PTBD组4.8%(11/228)。PTBD组11例胰瘘患者中合并出血6例、手术部位感染10例、胃排空延迟3例，ERCP组13例胰瘘患者中合并出血4例、手术部位感染9例、胃排空延迟3例。多因素分析，ERCP引流和术前胆管炎是术后胰瘘的危险因素。与ERCP引流相比，PTBD属于无菌操作，在预防胆道感染方面具有优势。我中心对拟行PD的患者首选PTBD。我们的经验：PTBD通常采取经末梢扩张胆管穿刺置管，将引流管留置于肝内胆管，不行内外引流，既可以避免引流管穿行通过肿瘤，减少肿瘤细胞种植转移的机会，又可以避免留置引流管于胆总管导致肝十二指肠韧带水肿。同时我们鼓励患者将性状恢复正常的外引流胆汁口服，以恢复胆盐的肠肝循环，促进梗阻性黄疸患者肝功能恢复[22]，建议总胆红素降至100 μmol/L以下后再手术。 出血是PD术后严重的并发症，也是二次手术及DSA栓塞治疗的主要原因。PTBD组共有18例术后出血，包括消化道出血10例(1例胃肠吻合口出血胃镜止血成功，1例胃肠吻合口出血手术止血成功，3例DSA栓塞后未见明显出血点，保守治疗后好转，4例保守治疗止血成功，1例DSA栓塞后未见明显出血点，再次手术后胃黏膜出血，术后死亡)，胰腺断端及钩突系膜出血4例(均行剖腹探查，手术止血成功)，肠系膜上动脉分支出血2例(1例DSA栓塞止血后死亡，1例手术止血成功)，胆道出血1例(DSA栓塞肝固有动脉后止血成功)，腹腔出血1例(DSA栓塞未见明显出血点，患者死亡)。ERCP组9例术后出血，包括消化道出血3例(2例保守治疗好转，1例DSA栓塞后未见明显出血点，栓塞胃左动脉后好转)，肝总动脉出血2例(1例DSA栓塞后止血成功，1例DSA栓塞止血后死亡)，脾动脉出血1例(DSA行脾动脉栓塞后死亡)，胃十二指肠动脉出血1例(DSA栓塞止血成功)，胃右动脉残端出血1例(置入覆膜支架止血成功)，胰背动脉及腹腔干出血1例(先后行2次手术止血后死亡)。 本研究中，ERCP组术后30 d死亡率5.3%(4/75)，高于PTBD组2.2%(5/228)，但差异无统计学意义(P＝0.318)。PTBD组患者死亡原因分别为肺栓塞1例、心源性死亡1例、出血3例。ERCP组患者死亡原因分别为脑血管意外1例、出血3例。 PTBD最令人担忧的问题是肿瘤播散和穿刺路径种植转移，影响患者的长期生存。Miura等[23]研究中术前采用PTBD的远端胆管癌患者，术后肝脏转移率显著高于ERCP引流患者。一项荟萃分析中，胆道恶性梗阻患者PTBD引流组术后种植转移率高于ERCP引流组[24]。但也有研究报道，术前采用ERCP引流的壶腹癌患者预后差于PTBD患者，术前ERCP引流是壶腹癌早期发生远处转移的独立危险因素[25]。由于缺乏前瞻性随机对照研究，这些结论仍应谨慎对待。由于本研究目前欠缺患者的长期随访资料，无法判断PTBD和ERCP引流对患者长期预后的影响，根据有限的研究报道，我们建议行PBD时应避免引流管直接接触肿瘤，PTBD时应将引流管留置于肝内胆管，而壶腹癌患者应尽量避免行ERCP引流。 本研究为单中心回顾性研究，主要观察不同PBD方式对壶腹周围癌患者围手术期并发症的影响。对于需要行PBD的低位胆道恶性梗阻患者，我们推荐首选PTBD。但本研究存在手术人员不同、病种和分期不同、术前总胆红素水平不一致等诸多混杂因素，病例选择也存在偏倚，且未分析不同PBD方式对患者长期预后的影响，故仍需要多中心、前瞻性的临床研究来进一步比较不同胆道引流方式的利弊。 摘要 目的 比较不同术前胆道引流(PBD)方式对行胰十二指肠切除术(PD)壶腹周围癌患者围手术期并发症的影响。 方法 回顾性分析2016年1月至2021年11月在海军军医大学第三附属医院(上海东方肝胆外科医院)行PD的303例壶腹周围癌患者资料，其中男性199例，女性104例，年龄(64.2±8.8)岁。根据PBD方式分为经皮经肝胆道引流(PTBD)组(n＝228)及内镜逆行胰胆管造影(ERCP)组(n＝75)。比较两组PBD操作相关并发症(包括出血、胆漏等)、PD术后并发症(包括胰瘘、胆漏、手术部位感染等)、围手术期并发症(PBD操作相关并发症+PD术后并发症)。单因素和多因素logistic回归分析PD围手术期并发症影响因素。 结果 PTBD组的PBD操作相关并发症发生率10.1%(23/228)，低于ERCP组25.3%(19/228)，差异有统计学意义(χ2＝10.99，P＝0.001)。PD术后并发症发生率PTBD组为38.2%(87/228)，低于ERCP组69.3%(52/75)，差异有统计学意义(χ2＝22.09，P<0.001)。围手术期总并发症发生率PTBD组44.3%(101/228)，低于ERCP组73.3%(55/75)，差异有统计学意义(χ2＝19.05，P<0.001)。多因素logistic回归分析，ERCP胆道引流的壶腹周围癌患者PD术后手术部位感染风险增加(OR＝2.86，95%CI：1.59~5.16，P<0.001)，胰瘘风险增加(OR＝3.06，95%CI：1.21~7.74，P＝0.018)。 结论 ERCP胆道引流是壶腹周围癌患者PD术后胰瘘和手术部位感染的危险因素。对于行PD的壶腹周围癌患者，若需行PBD建议首选PTBD。 资料与方法 1．研究对象： 回顾性分析2016年1月至2021年11月在海军军医大学第三附属医院(上海东方肝胆外科医院)胆道一科行PD的303例壶腹周围癌患者资料，其中男性199例，女性104例，年龄(64.2±8.8)岁。根据PBD方式分为经皮经肝胆道引流(percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD)组(n＝228)及内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)组(n＝75)。本研究经海军军医大学第三附属医院(上海东方肝胆外科医院)伦理委员会批准，批号：EHBHKY2022-K-018。 纳入和排除标准：纳入标准：(1)接受PD的胰头癌、远端胆管癌和壶腹癌；(2)达到R0切除；(3)有明确病理诊断及临床资料完整。排除标准：(1)术前接受新辅助治疗；(2)ERCP引流效果不佳再行PTCD，或者PTCD引流效果不佳再行ERCP引流；(3)未行肝十二指肠韧带骨骼化。 2．资料收集： 收集患者年龄、性别、合并疾病(包括高血压、糖尿病、冠心病)、肿瘤类型、引流前和手术前总胆红素、肿瘤分期、术中出血量、手术时间等资料。肿瘤分期依据美国癌症联合委员会第8版肿瘤分期[10]。围手术期并发症包括PBD操作相关并发症和PD术后并发症，并根据Clavien-Dindo系统进行分级[11]。PBD操作相关并发症包括出血、胆漏、胆管炎、胰腺炎、引流管移位[12]。PD术后并发症包括胰瘘(仅统计B级和C级)[13]、胆漏[14]、出血(需要输血、介入及手术处理的腹腔及消化道出血)[15]、手术部位感染和胃排空延迟(仅统计B级和C级)[16]。PD术后因各种并发症需要手术或数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)介入栓塞治疗情况、术后30 d死亡情况。 3．PD及PBD方法： PTBD采用超声或DSA引导下经皮经肝穿刺置管引流，ERCP引流采用经十二指肠镜置入鼻胆管外引流或胆道支架内引流。开腹PD均由我科胆道专科医师完成，消化道重建方式采用Child法，胰肠吻合采用姜式改良胰肠端侧套入式吻合或胰管对空肠黏膜端侧吻合。 4．统计学处理： 采用SPSS 25.0软件处理数据。分类资料采用例(%)表示，两组比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。计量资料为非正态分布，采用中位数(四分位数)[M(Q1，Q3)]表示，两组比较采用Mann-Whitney U检验。单因素和多因素logistic回归分析开腹PD围手术期并发症影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。 结 果 1．一般资料： 303例壶腹周围癌患者中远端胆管癌146例、胰头癌70例、壶腹癌87例。两组年龄、性别比、体质量指数、合并疾病、手术时间、术中出血量等方面比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。PTBD组与ERCP组在肿瘤类型、引流前及手术前总胆红素以及引流时间等方面比较，差异均有统计学意义(均P<0.05，表1)。
2．围手术期指标比较： PBD操作相关并发症PTBD组总计23例(10.1%)，ERCP组总计19例(25.3%)，PTBD组的PBD操作相关并发症发生率低于ERCP组，差异有统计学意义(χ2＝10.99，P＝0.001)。PD术后并发症PTBD组总计87例(38.2%)，ERCP组总计52例(69.3%)，PTBD组的PD术后并发症发生率低于ERCP组，差异有统计学意义(χ2＝22.09，P<0.001)。围手术期总并发症发生率PTBD组44.3%(101/228)，低于ERCP组73.3%(55/75)，差异有统计学意义(χ2＝19.05，P<0.001，表2)。
3．PD围手术期并发症影响因素分析： 单因素logistic回归分析，ERCP胆道引流、术前胆管炎、术前胰腺炎与行PD的壶腹周围癌患者手术部位感染相关(均P<0.05)。多因素logistic回归分析，ERCP胆道引流的壶腹周围癌患者PD手术部位感染的风险增加(OR＝2.86，95%CI：1.59~5.16，P<0.001，表3)。
单因素logistic回归分析，ERCP胆道引流、术前胆管炎、术前胰腺炎与壶腹周围癌患者PD术后胰瘘相关(均P<0.05)。多因素logistic回归分析，ERCP胆道引流(OR＝3.06，95%CI：1.21~7.74，P＝0.018)、术前胆管炎(OR＝3.49，95%CI：1.04~11.69，P＝0.043)的壶腹周围癌患者PD术后胰瘘风险增加(表4)。
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