《伤寒论》学习笔记71

太阳变证/随证治之的举例/脾虚/桂枝人参汤（协热而下利）

   下面我们谈谈163条，它讲的是协热下利证。

   《伤寒论》“一六三、太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而

利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”

   一个太阳病，外证未除，就是表证没有解除，医生多次用了泻下

的方法，结果导致了脾阳虚、脾气虚，运化失司，升降紊乱，寒湿下注，于是就出现了下利，利下不止，为什么仲景把它叫做“协热而利”，其实这个下利是虚寒性的。

“协热而利” - 这个热指的是什么呢？

   协是协同的意思，这个热是指的表证的发热，就是下利而伴随着

、协同着表证的发热，就把它叫做协热利，也就是外有表证的发热，里有虚寒的下利，这就是我们这一条桂枝人参汤适应证的基本病机。

   下利而伴随着表证的发热就叫协热利，而不是指的下利的寒热属

性。

“心下痞硬” - 是由于脾阳虚，脾气虚，运化失司，寒湿凝滞所造成的。升降紊乱，寒湿下注，就会导致下利不止。所以这两个在里的主证，病机是相同的，都是脾阳虚，脾气虚，运化失司，如果寒湿凝滞就导致心下痞硬，如果升降紊乱，寒湿下注，就导致下利不止。

   这是一个表里同病，里虚是脾阳虚，脾气虚而没有涉及到肾阳虚

，脾虚的证候相对来说是里虚比较轻的，所以仲景用理中汤来温中健脾，祛湿止泻，加上一味桂枝兼以解表。

  在温中补虚止泻的基础上加一味桂枝兼以解表，这就是桂枝人参汤。

   我们应当特别注意的是，要记住这个桂枝人参汤的药物组成，它

是理中汤加桂枝，而不是桂枝加人参。我们多次考试，考这个桂枝人参汤的药物组成，有许多同学就答成了桂枝汤加人参。理中汤的别名叫人参汤，也就是说人参汤是理中汤的别名，所以所谓桂枝人参汤，就是理中汤加桂枝，这个一定要记住。

（笔记者注：《金匮要略》人参汤： 人参、干姜、甘草、白术 。温中补虚，止泻。）

   桂枝人参汤：以温中补虚，止泻为主，加一个桂枝兼以解表。

《伤寒论》“桂枝人参汤方 　　桂枝四两（别切）　甘草四两（炙）　白术三两　人参三两　干姜三两 　　上五味，以水九升，先煮四味，取五升；内桂，更煮取三升，去滓，温服一升，日再、夜一服。 ”

“纳桂，更煮” - 就是桂枝是后下的，为了解表。

“日再、夜一服” - 白天吃两次，夜间吃一次。

   所以这是三次的治疗量。

   一次量：桂枝20克，甘草20克，白术15克，人参15克，干姜15克。我们今天在用这张方子的时候，可以参考它的一次治疗量。

   我们学习这一条，应当注意两个问题：

   * 一个问题是，“协热利”协热下利，我们在前面讲过一个葛根

芩连汤，葛根芩连汤证后世医家也把它叫做“协热利”但是葛根芩连汤证是里热下利，兼有表证的发热。

   我们现在讲的桂枝人参汤证，仲景把它叫做“协热下利”实际上

“协热下利”这个名词就源于张仲景，桂枝人参汤证也属于协热下利，但是它是里虚寒下利，兼以有表证之发热。

   这样的话我们对“协热下利”这个概念的协热就明白了，协热这

个热不是指的下利的性质，而是指的它伴有表证的发热。

   葛根芩连汤治疗表证的发热兼有里热的下利。（协热利）

   桂枝人参汤治疗表证的发热兼有里虚寒的下利。（协热下利）

   因此这又是一个对偶统一的一组方剂。这是我们需要注意的一个

问题。

   ** 另外，在《伤寒论》中，有十个方证出现过心下痞硬，或者心中痞硬，或者心下痞这样的症状，这10个方证我们现在遇到的桂枝人参汤证，只是第一个。

   桂枝人参汤证之所以出现心下痞硬，是由于脾阳虚，脾气虚，运化失司，寒湿凝滞中焦所造成的，所以用人参桂枝汤（理中汤加桂枝），只要脾阳、脾气得以恢复，寒湿得以温化，心中痞硬的症状就会得到缓解，以后我们在遇到其它心下痞硬、心中痞硬、心下痞的方证的时候，还会提到桂枝人参汤，这是我们要注意的第二个问题。
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