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便秘验案及其反思 一、案例 周某，男，62岁，退休干部，成都市人。初诊日期：1997-09-22。 主诉：大便秘结4年余。 自述：4年多以前，大便基本正常，因重感冒住院治疗，使用大量抗生素而出现便秘，但症状不甚严重。 有人授以牛耳大黄鲜叶代茶可以通便之经验方法，初试甚灵，但续服则效果日减，久而不仅完全无效，且大便秘结较前明显加重，于是转求中医调治。 或投大承气汤，一服即便通而泻下如水，腹痛腹胀，停药即便秘复作，且球解如羊粪，苦不堪言。 或投二地、二冬、玄参、天冬、桑椹、柏子仁类，服后效果甚微，转增恶心脘痞。 渐至对各种治疗都深感失望，于是改服上清丸，初服半包有效，渐服疗效渐减，不得不追加用量并辅以开塞露，以维持疗效，苦不堪言。 今经朋友反复推荐，始抱侥幸一试的心态前来就诊。感叹唏嘘，怨天尤人之情溢于言表。 问诊：大便秘结难解，3～4日一行，每努责至肛裂而不下，每次服3包上清丸才能排便，小便清澈量多，饮食尚可，夜卧时有腹胀感，且有缓慢加重之势。 望诊：面色晦黯，但不油垢，形体尚丰，精神萎顿，舌绛黯而胖，苔黄厚腐润。 切诊：四肢欠温，六脉沉迟而弦劲有力。 诊断：便秘。 辨证：阳虚湿滞，络阻津郁。 治法：温阳化气，通络行津。 方药：五苓散加味。桂枝15g，茯苓20g，猪苓20g，泽泻10g，白术20g，枳壳10g，桃仁15g。 书方未就，即有临床实习生两次离席趋前耳语：“老师，这是便秘”，我点头应答“知道”，仍叫他写“五苓散”。 学生不解，以为我心不在焉，于是大声喊叫：“老师！他不是拉肚子，是便秘！” 我告诉他，这是五苓散证的一种特殊表现形式，大胆予五苓散与服。 并叮嘱患者停用一切通便药物，先服上方1剂，以观进退。 翌日二诊：前方服1剂，大便初段如羊屎，中段如驴粪，较前排出大为轻松。舌之绛红减退，黄滑苔亦消退近半，脉亦渐起，前方既效，坦途已现，治疗当无大难。 予五苓散合砂半理中汤化裁。桂枝30g，茯苓20g，猪苓20g，泽泻10g，白术20g，砂仁10g，法半夏15g，红参5g，干姜10g，柴胡5g，小茴香5g。上方水煎服，1日1剂，连服2剂。 2剂尽而黄腐苔退去十之七八，脉起而弦象消除，津回便通，渐成条理。 三诊时嘱续服前方4剂，舌上黄苔退净，质转红润，大便畅解。续以理中汤合济川煎2日1剂，以固成功，嘱其连服月余。 后自来相报，服前方精神、体力、饮食、睡眠日益改善，遂连续服用2月余方止，自觉诸症尽解，观其精神矍铄，肤色明润，全身状况较病前更佳。 二、静思解惑 1、辨证难点 便秘而燥苔黄而厚作为阳虚便秘，本案辨证之难，既难在便秘而燥，又难在舌苔黄厚。 便秘而燥，以热邪耗津的内在病机影响所致为多见，似与阳虚证格格不入； 舌苔黄厚，以湿热内蕴，阻滞熏蒸的内在病机影响所致为多见，亦与阳虚证关系不密。 余如舌色绛黯而胖，颇似热极而肿；脉沉弦有力，颇似邪热内蕴； 能承受每次服攻下之剂上清丸3包始便通而身体并未大衰，颇似真正的体实证实。 综合观之，与湿热蕴结中焦之阳明腑实证极为相似，而与阳虚证相去甚远，临床历练未深者，确实难辨真伪。 此外，与辨证标准并无直接关系，但却严重干扰正确辨证的，还有患者的情急之请。便秘患者，追求速效的心情最为迫切，临诊求治，总是恳请医生赐以峻剂猛药，渴求立竿见影之效。 二便不通是令人无法忍受的巨大痛苦，欲求速速通便以解窘迫之急，也是人之常情，因而最易给医生的诊疗思维造成极大干扰，迫使那些理论基础尚欠坚实，难以站稳学术脚跟的医家不由自主地放弃辨证论治原则，屈从病家之请，毕集攻下之剂以求暂缓标证之急。 这在客观上就严重干扰了辨证，使之无法得以正常实施。 2、辨证要点 小便清澈、六脉沉迟。本案辨证要点在津液之存亡，脉象之盛衰。 （1）从津液盈亏辨寒热 热邪的最大病理影响是伤津耗液，果是热性病症，必然首先影响津液发生量变。 无论动物植物，在漫长进化过程中，受自然选择的复杂影响，都逐渐获得了自我调节和自我保护的微妙生理机制，正是这种机制决定了机体在受到某种不良因素影响时，都有自我调节，自我保护的要求和能力。 作为万物之灵的人，更无丝毫例外。人体对津液的存在状态反应甚为敏感，其具体反应形式多体现在汗尿等液体排泄物的色、质、量及排泄畅、滞等特点上。 阳明热结，最易耗津，果是真热，小便必量少、色黄、热涩而不畅，本案患者却清澈量多，排泄通畅，且无苔燥少津，唇燥口渴等症状，可知津液毫无损伤，阳热之证可以排除。 （2）从脉象盛衰别虚实 脉是人体内在气血运行状态的反映点，透过脉象看到的是人体内在生命水平和生命状态。凡气血盛衰畅滞，病性寒热虚实，无不在脉象上有所表达。 今患者沉迟而弦，沉主里，弦主饮，迟主虚。虽便秘而燥，但据脉测证，可以断言，本病与阳明热结形同实异，有着本质的区别。是阳气内虚，浊阴阻滞，气机凝闭，搏击于内的典型表现，是一个不折不扣的里虚寒证。 此外，患者的精神情绪也很有参考价值，果是湿热闭郁之阳明腑实证，一二日即令人烦躁，焦躁难安，数日不解，可致人精神狂乱失常，何能热邪内炽，数年不得散解而神情尚且自安？ 有了这样的清晰认识，其余各种症状也就很好理解了。 舌苔腐厚黄润，是阳虚气化不力，水谷精微不能充分吸收布运，秽浊垃圾不能充分排除，内生湿浊，壅遏中焦，腑气不通，秽浊上干之真情外露，而非阳明热结所致。湿浊堆积则苔腐厚，郁久化生浮热则色黄。 长期壅滞郁结不解，影响营卫敷布，阻碍气血运行则舌质绛黯而胖。唇舌黯时，或隐隐有绛红之感，黯是真而绛是假。 只要抓住了上述要点，病之真情不难求取。 至于服上清丸3包而未见身体衰败，一是说明患者素体不差，对过用误用寒凉攻下有一定承受能力。 二是说明事物总是从量变到质变的，服攻下之剂造成的损伤性量变还在渐进中发展，破坏性质变结果还未到来，但这并不等于质变的悲剧永远不会发生，更不等于误攻无害，对机体毫无损伤。 既然患者素体较为强健，何以还落下此症？追溯原始原因，极有可能与四年前大量运用抗生素有密切关系。 误用滥用抗生素早已成为普遍社会现象，且由来已久，并非一时一人之个案，其他人因此而造成便秘的大多不过延续数日、数月便能在食疗或药疗的帮助下得到纠正，何以此人数年不能改变？这可能与前期纠正是否及时，措施是否正确都有密切关系。 临床所见，对因误用滥用抗素所致便秘，如果再用寒凉攻下之中药，其破坏性影响有如雪上加霜，往往导致邪机沉陷，脏腑气机凝固，造成水冻舟停之严重后果。 3、治疗难点：秘不可通 燥不可润 本病数下之而愈下愈秘，数润之而愈润愈燥，原因何在？由脉沉迟、舌苔厚腻，舌体胖黯，湿浊内盛等典型症状可知，病本非实热结聚，而是寒湿凝滞。 故通下柔润都断不可用！攻下之剂大多味苦性寒，最易损气伤阳，饮食水谷的吸收，不仅有赖阳气的温煦，肠道之糟粕的排泄，也有赖阳气的推动。 若误用苦寒攻下，必愈下脏腑元气愈伤，中气之运行更加疲惫乏力，秘必愈重； 柔润之剂大多质地浓稠，性质滋腻，虽有润肠滑肠之功，但也有滞气碍气之负面影响，体内湿浊潴留严重者，若误用愈润，必愈润气机愈滞，体内潴留之浊阴愈不能气化流行，故燥终不解。 就临床常规运用而论，秘则当通，燥则当润，今秘不可通，燥不可润，岂非治疗之难点？舍攻下柔润是否还有可用之法？可选之方？这是问题的关键所在。 4、治疗要点：温化气机 排除浊阴 用五苓散治便秘确是前所未闻，其理论依据何在？不究明所以然之理，就无法理解为什么能收效，也就更谈不上真正把前人创制的奇效良方用好用活。 本案所选五苓散原本是汉代伟大医学家仲景治疗外感病过程中，太阳表邪未解，内传太阳之腑，寒湿凝闭，以至膀胱气化不行，而成太阳经腑同病之蓄水证的千古名方。 仲景提出的运用标准是症见口渴欲饮，饮入即吐，小便不利。仲景在杂病治疗中还广泛运用本方来治疗寒湿内阻的水肿、吐、泻、痰饮、眩晕、短气、咳喘诸证，运用范围极宽。这就给后世如何打破教条，灵活运用做出了优秀示范。 认真研究一下《伤寒论》和《金匮要略》就不难理解，仲景制方用方，在示人以法则，授人以规矩，而不是教人一成不变，死搬硬套。其所举各病各证之症状，也不是千古不变的凝固临床模式，而是各方证的核心主干症状，是针对一般体质而言的疾病最常见，最基本的表现形式。 其实，只要病机相同，无论何病何症，都可运用同一处方，并无某方只治某病之限制，后世在继承发扬中绝不可刻舟求剑。 寒凝湿郁便秘之用五苓散，其主导思想主要在于通过温通渗利，先去其已经形成的潴留壅塞浊阴，使肠络畅通，津气流行布散，为续治创造良好内环境条件，以便更好地实施温补扶其阳治本方案。 初诊辅以枳壳、桃仁，其意也正在于此。待寒散络通，津气流行后，则改投温中益气化饮之剂，培其已损之脾胃阳气，化其未尽之饮邪浊阴。只有脾胃阳气充盛，才能阴霾散而阳和敷布，坚冰融而气化流行，收到崇根固本的良好效果。 5、病因指迷 本病起因是大量使用抗生素，抗生素苦寒伤中，误用过用，最易损伤脏腑阳气，致生寒凝湿郁，气滞血瘀之变。 西医虽并无此说，但临床实践早已反复证明，确实如此，凡有经验的临床医生也都深知这一点。 何况今日之西医也越来越深刻地认识到抗生素在杀灭病菌的同时，也严重破坏正常菌群和谐共存关系，还严重杀伤白细胞，降低机体免疫功能，故西医已将其视为“双刃剑”。 这种认识上的不断发展，似乎预示着中西两种医学最终可能找到以整体动态观为核心的吻合点。 患者4年前之重感冒治疗，其误可能有二： 一是误用抗生素及寒凉药物。用西医眼光看，本病当时是否有确切细菌感染，值得怀疑，因为临床一见发热，无论有菌无菌，都用抗生素的现象，至今仍十分普遍。 抗生素的运用应有严格标准，滥用则无菌可杀则损伤机体正气甚至杀人。果真有对应的细菌感染，针对性很强地适量运用抗生素，并无明显不良影响。 用中医辨证标准看，患者便秘并非火热实证，如系火热实证，“热者寒之”运用寒凉攻下全属正法正治，岂有不效之理？邪热一去，则津回便通，又岂有反复发作之理？ 有病则病受，当然就更不致引起阴寒凝滞的便秘了。唯寒证误用寒药，才会严重伤伐生气，造成此种气郁津凝，愈用苦寒柔润症状愈严重的不良后果。 二是过用抗生素或寒凉药物。即便有确切感染，即便属于火热实证，西医之用抗生素和中医之用寒凉药物，也应有严格的用量控制，其运用标准是“中病即止”，不可有不及或太过的偏颇。 用量不够，杯水车薪，则病重药轻，难以收到预期效果，常常容易产生诊有误而治无功的疑虑，甚至把治疗引入诸法遍试，百药杂投的歧途。 用量过大，运用时间过长，则病轻药重，过犹不及，易致阳气徒耗，寒凝气郁之变。中焦受纳、运化、输布之功全赖脏腑阳气温煦推动，阳气受损则脏腑生机萧索，阳和不布，津凝不化，便秘不行，其理颇似“水冻舟停”，即前人所论之阳虚便秘。 6、诊治反思 一见便秘就用泻热通腑方药进行治疗，一见便燥就用润肠通便药，由来已久，并非一时一人之偏见，而是中医千古举世之弊端，西医百年四海之通病。 中医弊端并非源自理论的偏颇，而是因于学用的粗疏。西医通病却是源自学理的偏盲，而非医者学识的浅陋。 在这样的问题上，以中医固有之独到理论认识，独特诊疗手段，足可补西医理念之未及，但令人遗憾的是，却鲜有能深刻体现中医优势者。 对这样的现实，中医同仁如不能深自反省，及早觉悟，以鞭策自己锐意进取，不断提高，中医优势亡矣！中医前途危矣！ （1）脱离辨证，害人害己 为什么一见便秘就用泻热通腑方药？一见便燥就用润肠通便药？从表象上看，攻下方药具有促进排便作用，柔润方药具有增加肠道津液作用，看似对症而且简明易行，实则是学浅识陋，只知对症治疗之简明，不知辨证治疗之精妙。 这种不思辨证，不求病本，简单滥用攻下、柔润方药治疗便秘的方法，是没有真正理解中医学术内涵，不自觉地把中医简单化了的表现，与中医认识问题解决问题的正确原则相去甚远！ 抱这种简单治疗观念的人，当然也就永远无法理解种种复杂因素对疾病的微妙影响。不懂得致秘之因，涉及六淫七情，非独热、燥两端；既秘之证，必有虚实寒热，非只实、热二证。 这种脱离辨证，见秘即攻，见燥即润的治疗，与患者自己对症买药，误服误用，至死不悔，并无本质区别。如长期执迷不悟，既耽误了患者的病情，又永远不能在学术上有所长进，实在是害人害己。 （2）辨证不精，误人误己 或虽以辨证为追求，但却不善深入分析，不能在四诊合参中正确取舍，以便燥、舌黯红、苔黄厚、脉有力为据，诊为阳明热结，看似有理，投攻下方药，一服即便通，似乎更证实其为当攻之证无疑。 为什么不能收到稳定疗效？却不加深究，所以频发频下，越发越重，越下越收效甚微。其结果必然是：脾气虚衰者，一下就洞泻不止，停药则秘结愈甚；肺气闭郁者，越下越秘结不通，只好不断加大药物用量。 长此以往，脾胃功能严重损伤，患者体质日益衰减，病机愈结愈固，病情愈陷愈深，久而渐成虚怯之证。 对于那些便燥结又下而不通者，则转求之润，认为既便燥则津亏必矣，润可直接增加肠道津液，又无攻下伤正之弊端，是最稳妥温柔的王道之治，不二妙法。 殊不知，柔润之品，多兼补益之性，只能用于因虚而致津亏液竭，或邪气已尽而津液未复者，断不可用于湿、热、痰、瘀等阻滞气机者，误用则愈润邪气愈胶固难解，气机升降出入之机愈滞碍不畅，津液流行布散愈不能顺利实现。 所以，临床表现有的虽也可收便秘暂得缓解之功，但却滞涩难畅，愈治愈秘，甚至转增脘痞腹胀纳呆种种症状。 此种治疗，表面看起来和风细雨，无伤无害，医者可以放胆运用，患者也都乐意接受，实则误人而形迹不彰，误己而心智蒙蔽，隐患无穷。临证当慎思之! ▍版权声明： ○ 本文摘自《成都中医药大学学报2010年第33卷第2期》。由大象医友会校编发布，尊重知识与劳动，转载请保留版权声明。 ○ 版权归创作人所有，我们尊重著作权所有人的合法权益，如涉及版权争议，请著作权人告知我方删除，谢谢。 |
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