|
编辑：万丽琴  问 群友 老师：您好！我看了陈教授的自身免疫性疾病的保胎治疗，有些不太懂的地方，我想请问您：抗磷脂综合症的诊断，必须有临床标准和实验室标准中的各一条，是吗？但是在治疗的过程中提到，预防性使用阿司匹林或者是低分子肝素？文中提到2011年中国APS诊断和治疗指南对妊娠期抗凝用药的指导，第一条，既往没有流产史，或者是有妊娠十周以前的流产，就可以预防性使用少量的阿司匹林治疗，那么我就有些不太懂，我理解为什么可以不用符合实验室标准和临床标准中的各一项，就可以直接使用阿司匹林，或者是低分子肝素，是这样吗？ 后面有一条又提到为防止医患纠纷，早孕期尽量不使用阿司匹林，使用低分子肝素治疗，那么老师，我们在临床工作中具体怎么去跟患者治疗呢？因为我们很缺乏这方面的经验和知识，辛苦您了！ 答  陈建明 武警广东省总队医院 你的问题非常好，这可能也是很多同行没有搞清楚的地方。 这个指南并不是专门给抗磷脂综合征（APS）孕妇的指南，而是给所有APS患者的诊断与治疗指南。 我们重温“2006年悉尼第12届APS国际研讨会诊断标准”和“2011年中国抗磷脂综合征诊断和治疗指南”。 抗磷脂综合征（APS）是由体内多种抗磷脂成分与磷脂结合蛋白的抗体引起的一种获得性易栓症，主要有三大表现：反复动静脉血栓形成、妊娠早期流产和中晚期死胎、血小板减少；伴有抗磷脂抗体（APA）持续高效价阳性的一种系统性自身免疫性疾病，上述症状可以单独或多个共同存在； 1、临床指标 ①血管栓塞：任何器官或组织发生≥1次的动脉、静脉或小血管血栓，血栓必须被客观的影像学或组织学诊断。组织学还必须证实血管壁附有血栓，但没有显著炎症反应。 ②病理妊娠 发生≥3次妊娠10周以前不明原因的自然流产，排除母体解剖、激素及双亲染色体异常 发生≥1次妊娠10周以上不明原因的形态学正常的死胎 发生≥1次妊娠34周之前因严重的子痫或先兆子痫或严重的胎盘功能不全所致的形态正常的新生儿早产。 正常形态学的依据必须被超声或直接检查所证实 2、实验室标准 ①间隔12周至少2次检测到LA阳性； ②间隔12周至少2次检测到中、高滴度aCL-IgG ＞40GPL；aCL-IgM ＞40 MPL；或滴度＞正常人群99%的上限； ③间隔12周至少2次检测到IgG/IgM亚型的抗β2糖蛋白抗体（滴度＞正常人群99%的上限）。 APS：必需至少一项临床标准和一项实验室标准 对于你的第一个问题回答如下： 如果有一个女性，从来没有过自然流产史，妊娠期抗磷脂抗体（ACL）阳性，需要简单口服阿司匹林预防微血管血栓导致胚胎停育。曾经发生过血管栓塞的患者，无论有无自然流产病史，只要备孕来就诊就要注射低分子肝素抗凝治疗，预防就诊期间血栓复发，造成严重后果。这个符合妊娠期使用低分子肝素方法即以下治疗要求的第一、三条。 标准诊断是要符合实验室标准和临床标准中的各一项，就可以确诊APS，直接使用阿司匹林，或者是低分子肝素。临床上还有产科非标准诊断，可以很灵活地处理，的确如你所讲的：只要符合APS临床诊断指标和实验室指标中的一项就可以用阿司匹林或/和低分子肝素抗凝治疗。主要目的是针对APS的继发性易栓症导致的供应绒毛或胎盘造成的微血管栓塞、缺血缺氧，胚胎停育。 2011年中国APS诊断和治疗指南有关妊娠期使用低分子肝素方法： 1、既往无流产史，或妊娠前10周发生的流产，通常以小剂量阿司匹林治疗； 2、既往有妊娠10周后流产病史，在确定妊娠后，低分子肝素5000IU、bid、ih，直至分娩前12小时停用； 3、既往有血栓史，在妊娠前就开始用肝素或LMWH抗凝治疗，在妊娠期不用华法令； 4、产后治疗，由于产后3个月内发生血栓的风险极大，故产后应该继续抗凝治疗6～12周；如果可能，在产后2～3周把LMWH改为华法令。 回答你的第二个问题： 阿司匹林在防治动静脉血栓中功不可没，价廉物美；在国内外临床实践中孕妇可以安全使用，有关指南均推荐孕期使用，但说明书中提到的副作用不可忽视。我们有更安全可靠、抗凝效果更优的低分子肝素，完全可以避开阿司匹林的禁忌症时段，在孕12-28周使用，至少孕33周后不要使用，以免发生胎儿畸形，造成医患纠纷。 复习一下阿司匹林的药物说明：阿司匹林可通过胎盘，动物试验在前 3个月应用该品可致畸胎，如脊椎裂、头颅裂、面部裂、腿部畸形，以及中枢神经系统、内脏和骨骼的发育不全。在人类也有报道应用该品后发生胎儿缺陷者。此外在妊娠后期3个月长期大量应用该品可使妊娠期延长，有增加过期产综合征及产前出血的危险。在妊娠最后 2周应用，可增加胎儿出血或新生儿出血的危险。在妊娠晚期长期用药也有可能使胎儿动脉导管收缩或早期闭锁，导致新生儿持续性肺动脉高压及心力衰竭。曾有在妊娠晚期过量应用或滥用增加死胎或新生儿死亡的发生率（可能由于动脉导管闭锁、产前出血或体重过低）的报道，但是应用一般治疗剂量尚未发现上述副作用。 阿司匹林可在乳汁中排泄。哺乳期妇女口服 650mg，5-8小时后乳汁中药物浓度可达173-483μg/mL，故长期大剂量用药时婴儿有可能产生不良反应。 |
|
|
