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前记 获得百人计划学员资格已近两年，但由于临床工作需要，一直未能成行。在结束了两年基本外科总值班工作之后，在导师的引荐下，今年 1 月，我的访德之旅终于得偿所愿。选择德国主要有两方面的原因。一方面，德国海德堡大学医院有欧洲最好的胰腺疾病中心；另一方面，当年导师在德国的老师和师兄弟，目前都是德国胰腺外科领域的翘楚。在投递简历之后，马丁路德哈雷威滕伯格大学医院脏器、内分泌及血管外科主任 Kleeff 教授以及海德堡大学医院移植及脏器外科主任 Buchler 教授很快发来了正式的邀请函。德国之旅就此成行。 由于以前并没有学习过德语、对德国也没有系统了解，且听说德国人严谨、刻板、高傲，所以赴德之前，心里着实还是有几分忐忑。但正是这几分忐忑，反而让我更加明确了此次德国之行的目的：（1）了解德国的医学教育培训体系以及医疗服务保障体系；（2）深入了解国际顶尖的胰腺外科中心；（3）感受国际学术型外科医生（academic surgeon），建立良好的私人关系，见贤思齐，反省自己，取长补短；（4）抓住机会，向德国的同行们，介绍自己的医院、科室以及学术研究，寻找潜在的合作机会。 国际 Academic Surgeon —— Jorg Kleeff 教授 01 飞了 10 个小时之后，飞机终于在美因河畔法兰克福着陆。来不及欣赏法兰克福的美景，我就匆匆忙忙换机转乘到了德国东部的莱比锡，然后奔向了我此行的第一站——马丁路德哈雷威滕伯格大学医院（简称哈雷大学医院）。哈雷大学是欧洲最古老的大学之一，有超过 500 年的历史。而哈雷大学医院也有超过 300 年的历史，是德国东部的医疗中心之一。看着车窗外飞驰而过的德国冬季的田园景致，此刻，我心里想的更多的是我的师叔 Kleeff 教授。2000 年，导师在欧洲学习期间，跟 Kleeff 教授结下了深厚的情谊。Kleeff 教授是一位在胰腺癌领域享有盛誉的国际一流学者，已经发表了 576 篇 SCI 论文，多篇发表在 Lancet，Nature，Gastroenterology 以及 Hepatolgoy 等顶尖杂志，引用次数超过了 1.6 万次。他先后在德国和美国接受外科和科研训练，曾担任慕尼黑大学医院外科副主任、英国利物浦医学分子及临床癌症中心主任，去年开始任哈雷大学医院脏器、内分泌及血管外科主任，同时兼任哈雷市内另外一家创伤专科医院的普外科主任。他每周四会去那家创伤专科医院工作，其余时间则在哈雷大学医院。我被安排到了一个访问学者专用的小楼。小楼里共 5 个房间，各种生活设施一应俱全。IP 地址是学校的内部 IP。各种文献数据库免费全文，随便下载！小楼离医院很久，步行只需 15 分钟，离超市也就 20 分钟，可以说是极其便利的！ 丁路德 · 哈勒维腾贝格大学医院 02 初次见面 第二天，早 6 点半，我准时到达了他的办公室门口。再次整理着装后，敲门！门开！Kleeff 教授出现在了我面前。此时不等他开口，我迫不及待得将早已准备的英文台词，狂轰乱炸般吐出。直到 Kleeff 教授开口道「英文讲得不错嘛」，我方停止。然后大家开始慢条斯理得寒暄。此时，我方得到完全放松，开始扫描他的办公室。进门右手边是一个大书架，里面摆满了专业英文和德文期刊，既有偏临床的 Hepatology、Gastroenrology、Journal of clinical hepatology and gastroenterology，也有高大上的基础研究期刊 Nature、Cell、Science！左手边则是一面荣誉墙，挂满了各种 fellow 头衔和荣誉证书。中间是一张椭圆形办公桌，桌子上还放着两本翻开的 Cell 杂志。最靠里是他的办公桌，上面也摆满了文件，对面则是一个小圆桌。我心里暗想这应该就是一个学术型外科医生办公室应该有的样子吧！在来德之前，我已对 Kleeff 教授无比崇拜，在看完他的办公室之后，我对他更加敬仰！ Kleeff 教授的办公室 早 7 点，Kleeff 教授带着我来到了病房，开始了他一天的工作。首先 Kleeff 教授带着其他医师，在当天值班的住院医师陪同下，开始监护病房查房（IMC）。他对患者是极其热情，见面必定是「早上好」, 离开前必定是「祝你早日康复」。而此时住院医师正带着实习同学开始普通病房查房。查完 IMC 病房的病人后，再去 ICU 查房。ICU 查房之后，7 点半开始全科的早会。早会要求所有的医生以及实习同学参加。本科大夫需要逐个签字。在早会上，我做了自我介绍，就算是大家认识了! 每个工作日早会的内容均不一样，有文献汇报、并发症及死亡病例讨论（M&M）、会诊以及门诊特殊病例讨论以及下一周的工作安排等。每周二下午 4 点是多科的 TUMOR BOARD（类似于 MDT），时间在 2 小时左右，讨论需要多科处理的疑难病例。 03 手术室故事 初次进入手术室，职业本能促使我开始像猫头鹰寻找猎物一样扫描着一切。他们手术室布局是一个术前麻醉间连着手术室。在术前麻醉间，麻醉医生完成中心静脉、动脉、气管插管等所有麻醉工作。之后，再将患者送入手术室。对于腹部大手术的患者，他们都会给患者穿戴弹力袜预防下肢静脉血栓，且都会联合硬膜外麻醉，便于术后镇痛管理。患者送入手术室后，覆盖加温毯，静脉液体也都进行体外加温后输入，并监测中心体温，维持在 35℃ 以上。从围手术期镇痛、术中中心体温管理上看，他们做得相当规范。他们医院麻醉医生喜欢将患者一只手外展，便于术中紧急情况处理，但这也造成术者空间减少，只能容纳三个外科医生。总值班带着实习同学刷手、消毒、铺单及开腹。刷手过程极其简化，肥皂洗手一遍，消毒液涂抹两遍即可。碘伏两遍消毒术野。一层特殊防水材料做成的剖腹单覆盖，然后胶条封闭术野周围。手术医生及护士均穿防水手术衣。从无菌操作角度来看，德国人采用的更简洁更有效的方法。虽然只有一层剖腹单，但是绝对防水的，且给医护人员带来更好的保护。然后就是切皮。虽然国内还有争议，但在这里均采用电刀以电切模式切皮。术后关腹，筋膜/肌肉缝合一层，未缝合皮下组织，然后皮钉订皮。很少出现伤口并发症。再说手术器械，简直让我羡慕嫉妒恨！不同型号的单极、双极电刀头近 10 个，各种型号的针持和剪刀琳琅满目，血管器械更是随叫随到，Clip、Ligasure 以及超声刀是标配。可以说，德国人将「工欲善其事，必先利其器」恐怕已经做到了极致。 住院医师开完腹、摆好拉钩后，Kleeff 教授现身了。我迫不及待得想感受其「台风」了。我参观的第一台手术是一个「进展期胃癌新辅助后」的患者。患者非常肥胖，BMI 35。Kleeff 教授丝毫没有任何犹豫，直接取双侧肋缘下切口。视野一下就敞亮了！由于术前 CT 上显示肝 V 段有一个结节，所以他首先自己做了术中超声，然后穿刺活检。过程一气呵成。送术中冰冻。结果回报未见癌细胞。然后就是一个标准的全胃切除以及 D2 淋巴结清扫。术中未打一个线结！最粗大的胃左动脉，他就用了两个 Clip 夹闭完事儿。看得我，心惊肉跳！我问道「教授，不会有事儿吧」？他平静的说道「从没出现问题」！食管空肠吻合没什么特殊之处，但肠肠吻合再次把我 Shock 到了！只见他做了长达 12cm 的空肠侧侧吻合。此时我已三观尽毁！小心翼翼得问道:「教授，难道您不觉得吻合口太大了吗？」教授平静地说道:「多个 Meta 分析都已经证实，这种大的 pouch，对于全胃切除后的患者，可以明显提高生活质量，特别是倾倒综合征！」。手术时间 2 小时多一点，几乎没出血，全程分离过程中，未打一个线结。操作过程中，没有对助手抱怨过一个字，平静得让人害怕！这就是我参观的第一台手术。他全程情绪稳定、思路清晰、科学合理、过程流程、层次清晰、操作娴熟、无血、无结扎且创新！对于如何做「学术型外科医生」这一问题，我想从这台手术，我找到了一点儿关于「外科手术」的答案。 Kleff 教授与作者的合影 如果说这一台「全胃手术」让我初识他的外科功力的话，那么接下来发生的事儿，让我对「外科医生」或许有了新的认识。初到医院，想尽快熟悉医院环境，我周末参与了值班。而正是周末值班，我赶上了两台急诊手术。第一台手术是个长期住院的病人。该患者在外院因为胃癌做了全胃切除，然后发生了十二指肠残端瘘，已经先后做了四次手术，但患者情况还是每况愈下。Kleeff 教授决定再次手术。可是，当我看完患者的 CT 片子后，疑虑丛生。我问道:「教授，患者 CT 上腹腔内没有明显积液呀，引流也不多呀，你为什么要手术呢？做什么呢？」教授就说了一句话:「the patient is dying, we have to do something!」此话一出，我心里一颤，莫名的说不出话来！这样的话，我想只能出至一个纯粹的外科医生的嘴里吧！由于患者在 ICU 里，没有家属前来签字，kleeff 教授就决定给他手术了。我问:「家属没签字，我们能手术吗？」教授说:「给患者家属打过电话了，说了病情，同意手术！」好吧， 这是在德国！ Kleeff 教授打开了肚子。粘连极重，横结肠已无正常形态。教授果断的做了右半结肠切除。然后分离出了十二指肠残端。窦道很清楚，虽然周围并没有什么积液、积脓，教授还是切除了窦道。患者的肝脏明显重大，脂肪变非常明显。教授指着肝说:「ICU liver！」 随后多点穿刺活检。做了回肠造口，关腹，送回 ICU。术后 5 天，患者还是死于多脏器功能衰竭。术后肝脏病理回报: 肝细胞广泛脂肪变，坏死。患者去世前一晚上，患者的老伴及两个女儿来了，非常平静，陪了患者两小时。第二天凌晨 5 点，患者去世。这个患者我可能不会永远记住，但教授的那句「the patient is dying, we have to do something」，我相信我会记住一辈子！ 第二个患者是一个 80 岁的老爷子。因为梗阻性黄疸，在外院做 ERCP，造成穿孔。当地医院就做了一个单纯的胆囊造瘘，后来胆瘘和胰瘘很严重，脏器功能逐渐恶化，遂转到了教授这里。教授一句话：「急诊手术！」我问教授:「做什么手术？」 教授说 :「Whipple！」好吧！我不得不说，对于一个腹壶穿孔已一周，周围粘连得一塌糊涂，多脏器功能衰竭，重度肥胖的 80 岁老人，我确实没做好做 Whipple 手术的思想准备。教授果断的取双侧肋缘下切口。手术如预料的一样困难，但过程顺利，未发生大出血的情况。术后三周，患者出院。我不知道对于这个患者，如果单纯放置引流，是否能活下来？但是做了急诊 Whipple 后，患者活着出院了。不得不说，对于这样的病人，做急诊 Whipple，对任何一个外科医生，都是莫大的挑战和风险，但 Kleeff 教授毫无犹豫的做了。我后来问教授:「您做过的最大年纪的 Whipple 是多少岁？」教授回答:「90岁！」 * 未完待续：是不是被作者真诚细腻的故事深深打动了？别着急，后续章节会在近期陆续推出，要多多收藏关注哟！ 作者：北京协和医院基本外科 刘乔飞 主治医师 |
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