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文字原创：李 睿 版式编辑：张凌瑶 图文审核：胡玉星 透过医案，是熊老一生临证经验的探索与体现，这些，都值得我们后辈去继承。 利用假期和开学的一小部分时间，读了熊老的这本医案。一打开目录，翻阅案例及所开汤头，无不有种情切之感。熊老临床开方，果然不开无头之方，随每一案例，都有一主方统领，大多都来自教材所学之方，让初读医案的我，减少了对方药的疑惑，能有总体的把握。  熊老的这本医案实录，重在演示辩证大法，正如前言所说，“我劝辩证重抖擞，不拘一格降人才”。辩证论治是中医的灵魂，我们教材所涉及的六经辩证、八纲辩证、气血津液辩证等等，并不少；而熊老的这本医案，重点展示了辩证论治的精要部分——病机与病症。病机是想明白其背后的机理，“执简驭繁，一通百通”；病症则让人明白常见疾病的辩证分型。然不管是从病机入手，还是病症入手，都离不开病位与病性。病位有表里、半表半里、卫气营血、上中下三焦脏腑经络等，病性则有气虚、血虚、津虚、阴虚、阳虚气滞、血瘀等，将二者联系起来，我最简单的理解，就是——什么地方怎么了？在临床中去找这个答案。 我们教材里学的多半是“常见病机”，他多是“静态病机”，而在临床上，我们往往多看到的是“动态病机”，要对“病从哪里来，病是谁，病又要到哪里去”有深刻理解。比如我所熟悉的：实热（白虎汤）；实热&津虚（白虎加人参汤）;津虚（麦门冬汤）；津虚&虚热（黄连阿胶汤），这些都是相对比较简单的，而熊老在医案里则介绍了复杂的多重病机，可以是“因果”，“并列”，“两难”等关系，治疗上则需要合方。 有一个案例我印象深刻，某女，秋患腹痛泄泻，治愈，此后总觉的腹中胀痛，食稍不慎则泄泻，过延余年。时治时止，面黄浮肿，神疲形弱。医诊视之，脉滑有力，舌苔垢腻，似有积之实象，形弱体衰，久泄不愈，下利清谷，又极似虚证。疑似之间，再询问患者于食后有何不适？答曰：本不思饮食，若少食则胃中不舒。由此推测，其肠中必有积滞，因久积未去而导致泄泻流连，因久泄不愈又导致脾胃虚弱，形成虚实夹杂之证。治当首去其积，次理其虚，乃拟木香槟榔丸剂吞服，五味异功散汤剂煎服，后以参苓白术散善后收工。此案就展示了疾病从哪里来，如何发展的全过程。 读每一则完整的医案，都是对疾病全过程的深刻体会，每一阶段该开什么方，以及如何辩证，熊老的医案里都有清晰的体现。比如一则肺热下移大肠的成痈案，患者首为肺痈，遂用千金苇茎汤合桔梗汤加排脓之鱼腥草、蒲公英；后瘀热未尽，下至肠胃，遂改桃核承气汤去辛温之桂枝加三棱、莪术，因势利导，务尽其邪；三易处方为附子薏仁败酱散（附子易大黄）加蒲公英；肺胃长期以来津伤，最后用叶氏益胃汤善后收工。整个过程四易处方，每次处理的侧重都不相同。 后来我又在一个肠痈案上看到，用大黄牡丹汤合附子薏仁败酱散加蒲公英治疗，猛然觉得与上一案有相似之处，都乃仲景之方。且大黄牡丹汤（大黄、芒硝、桃仁、丹皮、冬瓜仁）与桃核承气汤（大黄、芒硝、甘草、桃仁桂枝）均有大黄芒硝的承气之意，导瘀热下行；大黄牡丹汤重在治肠痈，需排脓，有专门消痈排脓之冬瓜子，再者桃仁、丹皮用之消瘀之力更强；桃核承气汤主要治疗少腹急结之太阳蓄血证，此蓄血在下焦，有说膀胱者，有说胞宫者，但我觉得也不排除肠道，那么这两手方就有许多相似之处。附子薏仁败酱散也是一首排脓消肿的良方，附子辛散以逐结，而此两案熊老均用大黄易附子，我枉自推测可能无热证，不需辛温之附子，而加入大黄加强导瘀之力，这样的加减，算是熊老自己的学术经验的体验了。以及上案用益胃汤收工善后，好多次都看到有这样的处理，用益胃汤、参苓白术散、香砂六君子汤善后等等。 透过医案，是熊老一生临证经验的探索与体现，这些，都值得我们后辈去继承。书中还提到一类令我印象深刻的案例，就是水饮腰痛数案，我们能想到的五苓散、真武汤、肾着汤，熊老用过，有些时候疗效不佳的时候，这个时候会合一个禹功散，疗效会显著增强。我想这样的情况，只有我们日后临床中实践，才会有体会，学到的现有东西，就会想当然的以为没问题，但只有日后真正用过后，才会明了疗效，这也印证了“中医之生命力在于临床”。  之前在熊老的另一本访谈录里看到熊老分享自己的学医经历，13岁学医，16岁正式行医，年轻也吃过不少苦，来回跑几十公里的山路去问老师一个问题，老先生让他翻书去找……熊老自己总结，取得如此大的成就，是“扎扎实实地读了一些经典，又摸爬滚打地看了一辈子病，理论功底比较扎实，临床经验比较老道”。反观如今院校教育的我们，比老一辈少了很多吃苦的精神。故而想到孟子的那句话：“天将降大任于斯人也，必先苦其心志，劳其筋骨，饿其体肤，空乏其身，行弗乱其所为，所以动心忍性，增益其所不能”。我辈当共勉！  为中医往圣继绝学， 为岐黄医术之传承尽绵薄之力！ 为中医、中西医、西医同行 相互交流提供平台； 为医患沟通建立良好渠道。 欢迎交流分享，文章多系原创， |
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