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全面破除以药补医是我国医改取得的重要成果，也宣告了更系统、更宏大改革的开始。取消以药补医后，医疗服务价格调整是公立医院获得补偿的主要渠道，事关公立医院的健康持续发展，事关广大医务人员积极性的调动和提高。 “到2020年，逐步建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，基本理顺医疗服务比价关系。积极探索建立通过制定医保支付标准引导价格合理形成的机制。”这是2016年国家相关部门联合出台文件提出的近期目标。但从目前各地的改革实践来看，建立起科学、动态的医疗服务价格管理体系和调整机制，还有不少基础性的工作需要做。 成本调查： 数据精准可供决策 自2015年以来，国家先后出台了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》《关于推进价格机制改革的若干意见》和《推进医疗服务价格改革的意见》等重要文件，预示着我国医疗服务价格改革步伐正在加快。 医疗服务价格的形成和调整，精准的成本测算是基础和依据。但问题是，我国很多地方的医疗服务价格调整，依据的大多是既往几年的医疗服务费用数据，只是一个大致的、笼统的数据。当物价部门向医院征求意见，哪些服务项目价格该提高，哪些该降低，幅度应该多大，医院也只能提供一个大致方向，难以为价格调整提供精准、科学的数据支撑。因为医疗服务成本是多少，连医院自己也说不清。 要对医疗服务成本进行“摸底”，需要建立成本监测网络，并确定科学合理的成本核算方法。 我国从2013年底开始，正式启动了全国医疗服务成本和服务价格监测网络，至今已覆盖超过1000家医疗机构，而且数量仍在增长。但与国外成熟的成本数据收集体系相比，我国医疗服务成本数据监测工作起步晚、基础仍然较差，对数据的收集、分析、复核和报告的经验显然还需要更多的积累。 而除了数据采集之外，正如业内专家所说，我国目前尚未出台统一的医疗服务成本核算方法，各地根据医疗机构实际情况自行开展成本核算工作，数据可比性较差，容易形成信息孤岛。 目前，受有关部门委托，国家卫生健康委员会卫生发展研究中心已经在研究制定全国公立医院成本管理办法，期待着能对存在的问题有所突破。 动态调整： 价格管理灵活规范 建立医疗服务价格动态调整机制，需要对政府定价的基本医疗服务项目建立流程清晰、管理规范的价格调整方法，解决医疗服务价格长期不调整或者不合理调整带来的弊端，使医疗服务价格同社会经济发展、公立医院综合改革相适应，实现医疗服务价格灵活、科学及规范化管理。 价格的波动是反映市场供求关系的晴雨表，医疗服务价格也不可能一成不变。但是，当前我国大多数地区仍然把医疗服务价格调整当成是取消药品加成后“填补窟窿”的手段，一次调整解了燃眉之急，就以为万事大吉了。 中国人民大学医改研究中心主任王虎峰对此一针见血地指出，随着经济社会的发展，医疗服务成本、居民消费水平等也随之变化。如果医疗服务价格固定不变，医院很有可能重新出现亏损的状况。如果不能建立动态的调价机制，就难免出现花样翻新的“以药补医”回潮，甚至“以检查补医”“以耗材补医”等情况，从而进入价格调整再次滞后的怪圈，使得改革成果难以巩固和持续。 自2014年以来，全国已有十几个省市先后开展了医疗服务价格动态调整工作，但目前还未出现有效的、可借鉴的模式。 编辑部在采访时，专家指出，构建医疗服务价格动态调整机制，核心问题是价格标准的动态，要回答调整哪些项目、调整多大幅度、如何调整等问题。而要回答这些问题，必须明确构建价格标准及其动态调整机制的内涵。这主要包括两个方面：一是价格动态调整的管理框架和制度安排，如调整参与主体，调整周期及时机，动态调整的流程、原则等；二是价格动态调整的标准，包括建立医疗服务价格调整标准及方法学模型等。 专家进一步指出，衡量医疗服务价格动态调整是否成功，主要取决于3个方面：是否确保医疗机构良性运转；医保基金是否可承受；群众负担总体是否没有增加。 理顺比价关系： 贴近实际运行成本 我国医疗服务项目价格尚缺乏科学的形成机制。当前我国医疗服务成本主要考虑的是器械和耗材等物耗因素，未能体现技术劳务价值；参考定价主要依靠专家咨询和参考周边省市价格。这使得我国医疗服务项目比价关系不合理，同实际运行成本差距较大。 此外，我国医疗服务价格没有区分技术劳务和物耗成本价值，没有形成科学的标化点值体系。 上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林介绍，建议参考国内标化价值方法学体系，各地探索医疗服务项目标化值（总点数），建立工作点数、成本点数数据库。 目前，江苏省淮安市、浙江省金华市等地已经开始尝试点数法理顺医疗服务项目的比价关系，并已取得了初步成效。这些点上的探索，应不断总结经验，扩大推广和应用的范围。 多方参与： 形成利益博弈与妥协机制 价格的形成过程不是简单的加减乘除，而是利益的相互博弈和妥协，相关各方的声音缺一不可。特别是医生团体，如果在价格制定过程中参与度不够，往往会导致医疗服务价格目录脱离临床实际，在项目设定、内涵制定及计价单位等方面与临床实际不符。 有专家指出，当前我国医疗服务价格调整工作主要由各省物价部门或卫生行政部门主导。多数地区都是在相关部门将价格制定以后，听取医生团体及各方意见，然后发布实施。 为了解决这个问题，国内已有先行者进行了探索。2017年底，河北省以邯郸市为试点开展了医疗服务价格动态调整工作，首次引入医疗服务项目专家评审系统。通过该系统，邯郸市对200位临床医学专家进行了现场评测。这一评测结果将作为邯郸市进一步调整医疗服务价格的依据。 专家建议，建立由各专业学科代表、物价、医保、卫生部门等行政代表，医学会及研究机构代表，组成医疗服务价格委员会。各委员会组织各专科每年动态提议建议调整和修订项目，并同第三方研究机构合作开展相关医疗服务项目价值估算，物价管理部门组织专家进行审议并确定价格，医保管理部门开展预算影响分析和实施，形成科学有序的动态调整模式。 文/姜天一 本期编辑：宁艳阳 《中国卫生》 |
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