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此条提出两个概念：阳微结，纯阴结。何谓“阳微结”？又何谓“纯阴结”？胡老讲：“‘头汗出，微恶寒’，表不解也；‘手足冷’，气郁闭状；‘心下满，口不欲食’，柴胡之半表半里证也；‘大便硬’，里有所结也；可见病较错综：有表不解，但表证很轻；有柴胡证，但不很明显（无提出胸胁，只是心下满，还是偏于里）；‘大便硬’言其里有实，但脉不大而‘细’，故‘此为阳微结’，即阳证的微结症（阳明微结也）。据此证侯，手足冷微恶寒之‘大便硬’有寒实结的情况（阳证可结，阴寒亦可结，论中有‘寒实结胸，无热证者’句）。但真正之寒实结者，不应有‘头汗出’，此有头汗出，热上越之象，一定是阳微结。所以‘必有表，复有里也’。整个结于里是没有表证的。此‘微结’是太阳病未罢，故一定有表而又有里。所以开始言‘微恶寒’，正是表不解，其他均为里。微结于里而‘脉沉’，虽脉沉细（沉紧不对，应是沉细），也不是少阴病。少阴病无‘头汗出’。与小柴胡汤，柴胡可疏泄两胁，肝主疏泄，可间接通大便。柴胡有疏泄作用，瘀血证兼大便干者，常用小柴胡汤，‘上焦得通，津液得下’，故能对‘微结’起作用。柴胡苦平，不是主升提。若服汤后而‘不了了者’（未去净之意），再用小柴胡加大黄（或调胃承气汤）‘得屎而解’。此条是承上条‘胸胁满微结’句而作释。‘微结’时，一般用柴胡汤可以解决，结之甚者，则用大柴胡汤乃至下法。注意，无柴胡证用柴胡汤是有害无益。关键在于辨证。” 就以上这条，反观注家们解释的云里雾里。而胡老结合临床实际，层层剖析，如拨云见日！且意犹未尽，老人家继续讲道：“此条需要再论述：‘微恶寒’言有表证，‘心下满’、‘大便硬’又有里证，且‘手足冷’、‘脉细’。临床见到此诸症，一时想不到用柴胡汤，但为何‘可与小柴胡汤’？主要是有‘口不欲食’。柴胡证‘但见一证便是，不必悉具’，此就是‘嘿嘿不欲饮食’。少阳病禁汗、下，言‘可与’不言‘主之’，因柴胡证并不全备，阳明汗出不仅限于头，且身汗、手足汗全有。此仅‘头汗出’，又无阳明内结热实之他证，故属‘阳微结’，用柴胡剂。柴胡有疏泄作用，此药不单疏，且有缓下作用。所以阳明篇有‘胁下硬满，不大便而呕’，‘可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解’句。故胃不和者亦可影响。柴胡，《神农本草经》曰‘推陈致新’是也，对心下、胸膈有邪结之，柴胡即可用。此条应注意，‘微恶寒，手足冷’易看成阳虚，但‘大便硬’，有燥结，故很不好措手，用柴胡汤。‘得屎而解’句很含蓄，意在临证适应用药（小柴胡加大黄，或加芒硝，或用调胃承气汤少少与）。可见，仲景辨证不但辨六经，无一不在八纲上下手。‘手足冷’由于胃虚，津液不达于四末所致。‘头汗出’，热亢于上。证有表，有里，有半表半里，从中治之。就是辨这些东西，或热，或寒，或实，或虚。”如此历代注家纠缠不休的一段经文，经胡老数语道破，逻辑清晰，把表证、里证、半表半里证之间的错杂关系讲得明明白白，十分精彩、透彻。这是缘于老人家深厚的临床功底、学养悟性与思辨水平。（山石神韵注：1.本条胡老引用了脏腑辨证的肝主疏泄理论。可能是胡老早起的论述。2.阳微结与寒实结胸相比较，显然指心下满、或上条的胸胁满微结等，不是指大便硬。关于心下，胸胁这个部位，按“五六日”来索引的话，有栀子豉汤（心中结痛）、小柴胡汤（胸胁苦满）、大陷胸汤（从心下至少腹鞕满而痛）、柴胡桂枝干姜汤（胸胁满微结）、小柴胡汤（心下满，即本条）、大陷胸汤（心下满而硬痛）与半夏泻心汤（心下满而不痛）、以及不大便五六日的大承气汤、不大便五六日的绕脐痛、少阴病2条（自利而渴的虚故饮水自救小便色白）、厥阴病1条（不结胸 腹濡脉虚复厥）其他如柴胡桂枝汤的心下支节，大柴胡汤的心下急，小陷胸汤，柴胡加龙牡汤的胸满烦惊等。3.冯世纶经不断研究，说胡老后来把此条应该用柴胡桂枝干姜汤。4.有的版本把“此为阳微结……故知非少阴也”列为小字，即注释，非仲景原文。5.上条讲口渴用栝楼牡蛎，小便不利看做遗尿用甘草干姜，汗下后亡津。而本条没有，是大便硬而手足冷，胡老引用气郁闭状。） 读单志华一文有感 |
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