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众所周知，医圣张仲景开创了中医方药辨证论治的先河，我们通过研读《伤寒杂病论》记录的疑难医案，就可以领会医圣张仲景辨证论治的精神实质和方式、方法，对于我们提升临床辨治能力有很大的裨益。应中国中医药出版社刘观涛主任的点名要求，解读《伤寒论》第148条，如后文字一气呵成，最后字数竟然6000余，也算是深度解读了吧，热爱中医经典的同道不妨耐心读完。创作不易，如果大家读后觉得有帮助，欢迎点赞支持并转发！以鼓励我将后续写完的继续发布，谢谢！《伤寒论》第148条原文：伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。这一条生动演示了医圣张仲景在遇到一个具体病例时的思辨过程。为了便于理解，我们沿着医圣张仲景所倡导的“观其脉证”角度逐句进行阐释。“伤寒五六日”，就是初起为“伤寒”，经过了“五六日”的发病过程，那么，病情就变化了，一般变成什么呢？我们结合《伤寒论》第96条看就明白了。开头是“伤寒五六日”结尾用“小柴胡汤”来治疗，这一条和96条是一样的。这就明确，在医圣张仲景心中，初起为“伤寒”，经过了“五六日”的发病过程后，一般就演变为少阳病，小柴胡汤证。虽然发病过程非常相似，最终也同样是用小柴胡汤来治疗，但是症状表现却与96条有很大的不同，在这种情况下，用小柴胡汤来治疗是否合适呢？医圣张仲景此时心中也在掂量，但经过仔细辨析后，仍旧很有把握地得出结论——“可与小柴胡汤”。通过其中的“可”字，我们可以读出，在医圣张仲景心中，这个病例虽然可用小柴胡汤治疗，但所表现出的症状、脉，均与其心中典型的小柴胡证有所不同。下面我们就领会医圣张仲景如何思辨。为了便于理解医圣张仲景对本条的思辨，需要先领会第99条，这也是与本条关系最为密切的条文，可以说，针对148条这个实际案例，采用了与99条一样的论治方法。伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。[99]太阳病、阳明病、少阳病同时存在，一般应当同时论治，但是医圣张仲景告诉我们，三阳合病可以治从少阳，也就是说，只要按照少阳病用小柴胡汤来治疗就可以了。这就是阴阳理论的智慧，如果表为阳，里为阴，两者为“二”，那么半表半里就是“二生三”中的“三”。如果“一、二、三”都发病，我们只治疗“三”就可以了，只要“三”治好了，则“一、二”自愈。或者换一种说法，之所以表证、里证、半表半里证同时存在，其关键和核心是有一个其中的半表半里证，如果直接解除了半表半里证，则其他两证无所依托而自然解除。148条的思辨和99条非常相似，我们看一下症状表现。通过“微恶寒”的症状医圣辨为表证，太阳病，所以医圣在这里说“必有表”，就是说有表证。结合146条，“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”这里医圣就是重点通过“微恶寒”的症状辨为“外证未去”，所以在小柴胡汤的基础上加上了具有解表功效的桂枝汤。通过“心下满”、“大便硬”的症状，医圣辨为里证，阳明病，所以医圣在这里说“复有里”，就是说还有里证。97条医圣已明确告知，小柴胡汤治疗的病机是邪气与正气相搏于“胁下”这个位置，而“心下满”提示“心下”另有邪气，这里需要注意，在“心下”的症状仅仅表现为“满”，如果达到“心下急”、“心下满痛”的程度，就应当用大柴胡汤来治疗；如果达到“心下满而硬痛”，则有用大陷胸汤治疗的机会。单纯从方证辨证的角度，医圣重点通过“口不欲食”这个症状，辨为少阳病，半表半里证，所以他说“此为半在里半在外也”。如果仅仅通过症状来辨证，“不欲食”这个症状是医圣张仲景辨为少阳病的依据，比如96条的“默默不欲饮食”，266条的“干呕不能食”。通过以上症状分析，看似已经可以辨为三阳合病，治从少阳，直接用小柴胡汤来治疗了，但是由于另有两个症状，以及并不典型的脉证，使得医圣也犹豫起来，并开启了进一步深入细致的思辨，这两个症状就是“头汗出”和“手足冷”。在仲景书中提示，在多种病机下都可以表现为“头汗出”这种症状，比如：《金匮要略·痉湿暍篇》、《伤寒论》第134条、《金匮要略·水气病篇》，提示的表有湿邪病机下的“但头汗出”，其机理是通过人体正气欲通过汗出而祛除湿邪，比如防己黄芪汤证。《伤寒论》第111条提示的“阳盛阴虚”病机下的“但头汗出”，其机理是实热蒸腾虚衰的阴津血而汗出。《伤寒论》第216条、228条、68条，提示的实热向上蒸腾所致的“但头汗出”，比如栀子豉汤证。除上以外，有两条原文的“头汗出”与148条“头汗出”症状的机理最为相似，也是医圣张仲景对此条中“头汗出”症状病机的具体认识。第一条出现在《金匮要略·产后病脉证治》，这一条对“头汗出”最常见的病机进行了详细阐释，并且同样是用小柴胡汤来治疗的“头汗出”。“产妇郁冒，其脉微弱，不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。”这里明确告诉我们出现“头汗出”症状非常常见的一种病机，这个病机就是——“血虚”，就是在阴津血虚的前提下，正常或者过亢的阳气向上逼迫阴津血通过汗而出，所以出现“头汗出”。“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”此例中出现“头汗出”是由两个病机所致，一是有表证，正气欲向上散邪，二是由于“伤寒五六日，已发汗”，前期经过不正确的发汗治疗，已经一定程度上耗散了阴津血。在两个病机的共同作用下，出现“但头汗出”。以上两条均提示阴津血虚的病机，是导致“头汗出”的重要病机之一。那么，我们如何明确这正是医圣张仲景心中所想呢？下面通过脉证解读来进一步领会。众所周知，医圣张仲景开创了中医辨证“观其脉证”的先河，在仅仅通过症状表现辨证遇到困难的时候，他倡导我们结合脉证来辨证，仲景先师在148条同样应用了这个方法。前面提到，为何148条中“头汗出”的症状主要是阴津血虚导致的呢？为了明确这个诊断，医圣张仲景诊了脉，表现为——“脉细”。“头汗出”而“脉细”，自然这个头汗出的症状主要就是阴津血虚导致的了。通过脉诊为“脉细”提示的病机，同样也解除了医圣心中的另一个疑惑，那就是另外一个症状——“手足冷”。“手足冷”就是“四逆”了，我们知道，导致“四逆”可能得病机有多种，比如阳气虚的四逆汤证，阳气郁滞的四逆散证，“厥深者热亦深”的白虎汤证，单纯通过症状鉴别确实有一定的难度，但通过脉诊表现为“脉细”，就非常明确，148条出现“手足冷”与当归四逆汤证“手足厥寒，脉细欲绝”的脉、证最为接近，病机也相似，当归四逆汤方中以重用二十五枚的大枣作为君药，目的就是补阴津血。我们对医圣在本条中的病机思辨过程的重点也进行解析。（一）、“阳微”表述的是脉诊表现，具体指上焦阴津血虚的病机。仲景书中除本条以外，另有多处出现“阳微”二字，我们将其全部分别对比则一些显现。1. 《辨脉法》中的“阳微”具体为脉诊表现，说“阳微则恶寒，阴弱则发热”，其病机为“大发其汗”后导致的“其人亡血”。就是血虚的病机的脉诊表现为“阳微”。“脉阳微，而汗出少者，为自和也；汗出多者，为太过。阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。”这里更加明确，“阳微”同样为脉诊表现。这里明确告诉我们两个信息，第一，与“脉阳微”相对应的是“阳脉实”，那么“脉阳微”岂不就是“阳脉微”了；第二，“脉阳微”代表的病机是“亡津液”，这一点与上一条一致。3. “阳微”明确指脉诊表现的，另有《伤寒论》第274条的“阳微阴涩而长”；《伤寒论·辨不可发汗并脉证并治》第5条的“阳微发汗，躁不得眠”；《伤寒论·辨不可下并脉证并治》第1条的“阳微则不可下，下之则心下痞硬”、第11条的“阳微卫中风”；《辨发汗吐下后病脉证并治》第1条的“阳微则恶寒，阴弱则发热，此医发其汗，使阳气微”；《金匮要略·呕吐哕下利》第3条的“以发其汗，令阳微”。4. “阳微”表述的是脉诊表现，具体指上焦阴津血虚的病机。关于“阳微”的病机，医圣在《金匮要略·胸痹心痛短气》中阐释最详细，具体为：“ 师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛。所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”这条提示了三个信息，第一是“阳微”提示的是“责其极虚也”，就是虚证；哪里虚呢？“阳虚知在上焦”，非常明确，就是上焦虚了。“医发其汗，使阳气微”、“以发其汗，令阳微”，众所周知，发汗、多汗首先受伤的就是阴津血。此外，原文提示“大发其汗”就导致“阳微”，“其人亡血”就“阳微”。综上可见，脉诊的“阳微”代表的病机就是上焦阴津血虚的病机。那么，阴津血明明属阴嘛，阴津血虚的病机，为何医圣说其脉诊表现为“阳微”呢？因为，这里的“阳”指“阳脉”，就是医圣传承的一种将寸口脉分成两部，上部的为“阳脉”，下部的为“阴脉”，即我们传统认识的寸部和关部的上半部分为“阳脉”，尺部及关部的下半部分为“阴脉”。因此仲景说，“阳微”指“阳”位虚了，代表上焦虚了。“阳微”代表的病机是上焦的阴津血虚，其对应的具体脉证是左寸不及，即具体在左手的寸部突出地表现出细而无力的特征。为何是左手呢？大家感兴趣可以深入了解仲景阴阳脉法，有详细阐释，在此不再赘述。根据发病过程以及诸多症状表现，医圣心中认为是一个三阳并病，应当治从少阳，用小柴胡汤，这提示此例患者病机的主体是个实证，应当攻邪。那么，从治疗上，究竟应当补益阴津血呢还是用小柴胡汤攻邪呢？医圣说“阳微结”。“阳微”就是阴津血虚的病机了，具体是上焦的阴津血虚，但是，在此基础上，还有一个“结”，即还是有一个邪气在，虽然有阴津血虚的病机，但主要伤在上焦，而总体仍旧当攻邪。此外，从症状表现上看，此例患者有个表证，从脉证上，表证会表现为左寸太过脉，但由于上焦的阴津血已经虚了，即在上焦阴津血虚的前提下再有表证，则并不见得出现左寸的太过脉，因此，从脉证上也难以诊断表证的存在。而从症状上，既有“微恶寒”的表证表现，又有“头汗出”的伤津因素，医圣当时也比较犹豫，但综合将“阳微”和“结”两个因素结合起来，还是判断为“必有表”。“复有里也”，除了表证以外，还有里证，前文通过症状分析已知。“脉沉，亦在里也”，这里医圣又通过诊脉来验证里证得存在，体现了脉证合参的诊断方法，关于脉沉下文详解。“汗出为阳微”，提示医圣自己心中在梳理，“头汗出”的症状与“阳微”的脉证有对应关系，践行“观其脉证”的方法。提示我们在临床中，多汗出的患者，要重点号一下患者的左寸脉；临床诊到左寸不及的患者，要问一下汗出的情况。“假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里”，如果是一个纯正的里有邪气，就不应当有“外证”，而所有症状均应当是“里证”。这里医圣心中在反复掂量，患者“微恶寒”，应当是有表证啊？但是，并没有出现像桂枝汤一样的“阳浮”的脉，阳脉并没有浮起来，反而是“阳微”的，原因在于“头汗出”伤津液了，所以不能出现“阳浮”的脉，但虽然如此，仍旧通过症状表现判断还是有一个表证在，不然不合理，就不该出现“外证”啊。“此为半在里半在外也”，经过以上细致的分析判断之后，医圣最终拿定主意，表证、里证、半在里半在外证均有，那么应当治从“半在里半在外”。此条出现了四处脉证，一为“脉细”、二为“阳微”、三为“脉沉”、四为“脉沉紧”。临床中，脉既要是细的、“阳微”的、还要是沉的、沉紧的，那么，究竟是“微”还是“紧”，既要无力而细，还要“紧”，这样的脉象究竟大家能号出来吗？即使能够号出这样的脉，那么既细又沉紧的脉，究竟是应当从虚证论治还是从实证论治呢？从最终用小柴胡汤来治疗来看，医圣张仲景在此处仍旧在仔细总结小柴胡汤的脉证，时隔一千八百多年，如果我们按照今天自己掌握的脉象标准来领会此条，几乎是无所适从。如果从历史发展的观点来看，我们就能够领会医圣张仲景的苦心，他老人家是在临床中探索小柴胡汤的脉证，但这个工作方向并非是以他老人家的著作作为终点。那么，这个病人的脉在医圣指下究竟是什么感觉呢？他老人家又为何如此表述呢？仲景阴阳脉法已经告诉了大家典型的小柴胡汤的脉证，那就是左关太过。此例患者的脉证与典型的小柴胡汤脉证相比，重点有两点些许的差异。但虽然如此，此例仍旧是一个实证，仍旧是“沉”取有力的“沉紧”的脉，具体表现就是左手关部太过，所以仍旧当用小柴胡汤来治疗。需要注意的是，临床中遇到此类病例，小柴胡汤方中的人参当用沙参，并可另加生津养阴之品，其中的道理大家可以参看之前的一篇文章——点击直接查看关于柴胡劫肝阴，此处不再详解。“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”《伤寒论》第281条。这是医圣心中的少阴病的脉证和方证。从症状上，“但欲寐”是医圣诊断少阴病的重要依据。但是，小柴胡汤证的病机下，患者同样很容易表现为“但欲寐”，关于这一点，仲景书原文就有提示。太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。[37]在小柴胡汤证的病机下，患者为什么会出现“但欲寐”呢？这是因为，一方面，本来就“血弱气尽”了，才出现小柴胡汤证，患者自然容易出现疲乏困倦；另一个方面，小柴胡汤证正邪交争，特别容易耗伤中焦的阴津血，而中焦阴津血被耗伤后，最容易出现的症状就是疲乏困倦。关于这一点，笔者在柴胡劫肝阴一文中有详细阐释。由此也可见，医圣张仲景观察病患之细致入微，并非常擅长鉴别和总结，这一点非常令人敬佩。从症状上看，患者大概还非常疲乏困倦，医圣觉得也很难排除是少阴病，或存在少阴病。怎么办呢？结合脉诊。“脉虽沉紧，不得为少阴病”，这里提示，“不得为少阴病”是医圣得出的结论，即确认不是少阴病，但是这里的“脉虽沉紧”就有些问题。因为，既然少阴病的脉证是“脉微细”，那么诊到“沉紧”的脉，就应当立即排除少阴病了，因为微细代表的是虚证，而沉紧代表的则是实证的病机，这里却说“脉虽沉紧”，提示在医圣张仲景心中的少阴病，从脉证上“沉紧”也在其列。这里面有代表性的就是麻黄附子细辛汤证，医圣记录其脉证为“脉反沉”，从临床看，实际就是沉紧。从这一条可以看出，对于少阴病以及六经总体的诊断、定义、脉证等，在医圣张仲景心中，也并未达到他老人家所期望的完美的程度，他老人家仍旧在探索总结中。既然脉证难以排除有少阴病的存在，医圣重点通过方证来鉴别，主要是通过“头汗出”这个症状，通过分析，排除了少阴病。那么，按照原文界定的标准，少阴病或者阴证，是不是就一定不会出现“头汗出”的症状呢？原文界定为少阴病的黄连阿胶汤证，可不可能出现头汗出呢？阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。[230]医圣张仲景辨证施治丝丝入扣，细致严谨的精神跃然纸上，这是我们很容易感受到的。 医圣张仲景开创性地将方证和脉证结合起来，就是为了达到中医方药的精准高效应用的目标，此条与其他众多条文一样，深刻而生动地演示了医圣的这个精神和方法，我们非常有必要继承医圣的遗志，将其发扬光大。
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