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半表半里是经方的重要概念之一，也是历代伤寒学家探讨的焦点之一。《伤寒论》中的相关论述见于148条：伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。而明确提出“半表半里”一词，始自于宋代成无己的《注解伤寒论》：“病有在表者，有在里者，有在表里之间者，此邪气在表里之间，谓之半表半里证”，第一次明确提出了“半表半里”。 半表半里的实质究竟为何？经方大师胡希恕先生曾总结到，“半表半里”与表和里同属为八纲概念，并由表和里衍生而来，明确指出是中医学特有的病位概念。 BANBIAO BANLI 半表半里为仲景加入，从八纲辨证发展成六经辨证 《伤寒论》成书前，古人以表、里分病位，即认为病不在表，即在里。同样《伤寒论》中蕴含着大量表里辨证的内容，如第56条“其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗”；第44条“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤”；第91条“伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”等，这些条文都明确反映了仲景六经辨证体系中蕴含着丰富的八纲表里辨证内容。 在八纲表里辨证理念中，病位非表即里，故治疗时，古人常常有汗之不愈则下之的误治，因为汗之不解则说明病位并不在表，八纲表里辨证思路的指导下，邪不在表就在里，所以给予治疗里证的下法。《伤寒论》一书中就批判了这样“汗之不解则下之”的陋习，同样也反证出表里辨证理念的存在。 当代经方大师胡希恕先生、冯世纶教授认为，仲景在八纲辨证中表里病位的基础上，加入了半表半里的病位，由此从表、里两个病位发展成了表、里和半表半里三个病位，三个病位分别存在阴阳两种不同的属性，即表阴证、表阳证，里阴证、里阳证，半表半里阴证、半表半里阳证，也就是所谓的三阴三阳。胡希恕先生、冯世纶教授认为，仲景的伟大之处就是在表里病位的基础上，加入了半表半里的病位，使之由八纲辨证体系发展为六经辨证体系，所以说六经来自于八纲。 需要明确半表半里是病位，而且是客观存在的 半表半里存在争论，有些医家否认半表半里证的存在。从八纲角度来看，半表半里病位是客观存在的。同时需要明确半表半里为病位，并非是一半表一半里，也并非是半阴半阳、半寒半热。《伤寒论》中有着大量的合病论述，比如太阳阳明合病，太阳太阴合病，这是属于表里合病的情况，也就是一半表证一半里证，和半表半里不同。同时半表半里的治法为和法，与表证、里证的治法不同，也反证了半表半里病位的存在，与表里合病截然不同。 邪从外来，疾病的发展必然是逐步深入的过程，就像后世卫气营血辨证所提到的“卫之后方言气，营之后方言血”，是一个由轻到重、由浅入深、由表入里的过程，所以在《汉书·艺文志》中说“量疾病之浅深”，大家还记得《扁鹊见桓公》中有“君之疾在腠理不治将恐深”的说法吗。半表半里是邪气由表入里的中间状态下的病位，介于表和里之间。“半表半里”一词是成无己在《注解伤寒论》中明确提出来的，仲景在第148条只是提出“半在里半在外”，并无明确提出半表半里一词，但不能否认《伤寒论》已经蕴含了半表半里的概念和辨证。 “血弱气尽，腠理开，邪气因入”是半表半里证形成的病因。以三阳为例，太阳为表，阳明为里，少阳为半表半里。太阳病位在表，只需解表发汗即可，如麻黄汤、桂枝汤、葛根汤等。阳明为胃家实，分为阳明经证和阳明腑证，其中发热、汗出、口渴、脉洪大为里热实证的白虎汤、白虎加人参汤证，若热与阳明肠道糟粕相结，则表现为痞满燥实坚的承气汤证等，阳明病或清解里热或攻下腑实。介于中间病位的半表半里阳证是少阳病，其提纲为“口苦咽干目眩”，属于人体上半部孔窍的热证，虽然有热，但尚未达到阳明里热的程度，所以治法为和解半表半里，以柴胡黄芩清热。 从发热特点而言，表证太阳病为发热恶寒并见，里证阳明病为但发热不恶寒，半表半里少阳病为寒热往来，也体现了正邪交争于半表半里的发热特点，表明少阳病是介于太阳病、阳明病的中间阶段。少阳病的病位为半表半里，历代提出的诸如“少阳枢机”，甚至还有三阳合病（太阳、少阳、阳明合病）治从少阳的观点，都表明了半表半里的病位承上启下的重要性。 半表半里的病机与治法 对《伤寒论》半表半里相关条文进行归纳，我们会发现张仲景在创造性的提出半表半里病位的同时，也明确指出了半表半里的治法为和法，不可汗、不可吐下，只能“和”之。如第264条“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊”；第265条“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳，少阳不可发汗，发汗则谵语”。指出半表半里的少阳病不可发汗不可吐下。和法的概念从本质上来说是一个调和寒热阴阳的治法，具体体现在半表半里的小柴胡汤方证。 《伤寒论》第97条明确指出：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相抟，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时”。病机是血弱气尽导致邪气渐入的过程，即正不胜邪，故病邪在半表半里时的治疗需要顾护正气，防止邪气进一步深入，因此半表半里的治法必然要包括扶正祛邪的理念。小柴胡汤的和解作用，不仅仅在于柴胡黄芩的和解清热，更重要的是在于人参、生姜、甘草、大枣的补益气血、扶正祛邪的治疗思路，照顾到了血弱气尽腠理开、邪气因入的病机状态。厥阴病的方剂柴胡桂枝干姜汤中有桂枝、干姜、甘草，乌梅丸中有干姜、当归、人参等。 半表半里的和解法之所以起效，更是源自于它的补益药物的应用，正如徐灵胎在《医学源流论》中所言：小柴胡之力，全在人参也。所以这也是有学者称人参、生姜、甘草、大枣为张仲景的四君子汤的原因。临床上有些人方中只是用了柴胡黄芩就说这是小柴胡汤的加减，是不合适的。因为小柴胡汤中去掉了人参，生姜，甘草，大枣，就失去了和解作用，故需要重视治疗病位在半表半里时生姜甘草大枣这样平淡的补益药物的应用。 虽然在《伤寒论》中半表半里证的篇幅较少，但由于半表半里为表之内、里之外，即胸腹两大腔间，为人体诸脏器所在之地，所以在临床中，在慢性疾病复杂疾病当中半表半里证反而更为多见。这就是我反复说临床当中半表半里证最为常见的原因。那么半表半里证的时候是阳证常见还是阴证常见？当然是阴证表现出来的寒热错杂常见了。所以大家会发现在慢性疾病尤其疑难杂症当中，厥阴病是最为常见的。而柴胡桂枝干姜汤作为厥阴病的代表方应用十分广泛。 半表半里证（少阳病、厥阴病）的提纲条文，内容概括不强，使得不能够单纯依靠提纲条文来判断，故临床对于半表半里的诊断，可以采取排除法。具体方法，我们将在以后内容中详述。 参考文献：《胡希恕经方医学：六经入门讲记》 |
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