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秦山楚水古方中医▲ 点击“秦楚古方”关注公众号 小柴胡汤临床应用的特点丨文 / 中南山 这是秦楚古方第118篇原创文章 小柴胡汤是仲景《伤寒论》中之一首名方，构成简洁，用药平淡无奇，但在《伤寒论》一百一十三方之中，小柴胡汤最为出奇制胜之方，其组方之善，效验之宏，应用之广，无可伦比。 小柴胡汤原文 小柴胡汤出自于张仲景《伤寒论》方，小柴胡汤主治：解表散热，疏肝和胃。用于外感病，邪犯少阳证，症见寒热往来、胸胁苦满、食欲不振、心烦喜呕、口苦咽干。）
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。 经过学习《伤寒杂病论》医圣张仲景运用用小柴胡汤在临证上运用灵活，无论是太阳病、少阳病还是厥阴病等，有证便可投方，不单单局限于少阳证。《伤寒论》101条所讲：伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。 下面是有关于小柴胡汤证的条文都逐一列出，可以临床验证小柴胡方证： 一、《伤寒论》 1、辨太阳病脉证并治（11条）： 37．太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。 96．伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。 97．血弱、气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，（一云脏腑相违，其病必下，胁膈中痛）小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。 99．伤寒四五日，身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者，小柴胡汤主之。 100．伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不瘥者，小柴胡汤主之。 101．伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之；若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。 103．太阳病，过经十余日，反二、三下之。后四、五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止、心下急、（一云呕止小安。）郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。 104．伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利；今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。 144．妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状发作有时，小柴胡汤主之。 148．伤寒五六日，头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出，为阳微；假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤；设不了了者，得屎而解。 149．伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。 2、辨阳明病脉证并治（3条）： 229．阳明病，发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者，与小柴胡汤。 230．阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身然汗出而解。 231．阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小瘥，外不解。病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。 3、辨少阳病脉证并治（1条） 266．本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。 4、辨厥阴病脉证并治（1条） 379.（326．厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。）呕而发热者，小柴胡汤主之。 5、辨阴阳易瘥后劳复病脉证并治（1） 394．伤寒瘥以后更发热，小柴胡汤主之；脉浮者，以汗解之；脉沉实（一作紧）者，以下解之。 二、《金匮要略》 1、黄疸病脉证并治第十五（1条） 21.诸黄，腹痛而呕着，宜柴胡汤。 2、呕吐哕下痢病脉证治第十七（1条） 15．呕而发热者，小柴胡汤主之。 3、妇人产后病脉证治第二十一（1条） 产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。 4、妇人杂病脉证并治第二十二（1条） 妇人中风，七八日续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。 小柴胡汤是治疗伤寒之邪传入少阳的主方，具有扶正达邪和解少阳之功。本方现代临床应用范围广泛，可泛治发热疾病而见少阳主证者，如感冒“感冒发热”原因不明的长期发热，“低热”、“肺结核”、“产后发热”、“热入血室”以及治疗“疟疾”、“败血症”、“渗出性胸膜炎”、“黄疸”等。外感内伤杂病只要辨证无误，用药当均能获良效。 小柴胡汤的方剂特点 小柴胡汤中柴胡用量医家频多争议。有人认为剂量太大，有劫肝阴之弊。有人认为，柴胡的剂量因功用而异，大剂量(15~24g)能和解少阳退寒热;中剂量(10~15g)能舒肝解郁;小剂量(5~8g)能升提中阳。从这可看出，柴胡在小柴胡汤中起一个重要作用，尤以在和解少阳中以退热作用为主。 方中柴胡清透少阳半表之邪，从外而解为君;黄芩清泄少阳半里之热为臣;人参、甘草益气扶正，半夏降逆和中为佐;生姜助半夏和胃，大枣助参、草益气，姜、枣合用，又可调和营卫为使。诸药合用，共奏和解少阳之功。 1、药物普通，效力宏大。小柴胡汤由柴胡、人参、甘草、半夏、黄芩、生姜、大枣等七味药物组成，均是普通常用之品。药虽至简，而全方之功能，深切于少阳病机。 方中参、草、大枣，益气扶胃，加半夏生姜和胃降逆，合之使阳明充实、气机畅达，即可扶正以达邪，更可使少阳半表半里之邪，不易传里。亦即《金匮》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意。又柴胡合黄芩以解少阳之邪；柴胡疏少阳之表，黄芩清少阳之里。使内外俱解、表里咸宁。 少阳病既是寒邪袭入半表半里之间，治法首当达邪外出，柴胡无疑为少阳病和解达邪之主药，是必不可少，而尚不能独擅其功。因为邪在少阳，渐已化热，加之肝胆内寄相火，其热更甚。此时少阳经中之热往往比外邪袭入热更加利害，如没有黄芩之力，则不足以除少阳之热。所以柴胡、黄芩两药同为小柴胡汤之主眼。无柴胡则不能驱其邪，舍黄芩则不能解其热。黄芩与柴胡相须而用，相得益彰，此乃小柴胡汤之真谛也。 小柴胡汤加减法中，因腹痛虑黄芩可致脾阳之不振而去黄芩；因于水气恐其得黄芩而增寒则凝所以去黄芩。既有阳衰、水寒，则少阳之热自挫，已不必再投黄芩以解其热，反虑黄芩之苦寒以妨其病。是病机转而药随之，此乃小柴胡汤之变法。 据于上理，虽《伤寒论》原方中柴胡之用量，为他药之两倍，但范忠林老中医临证时，每用3g、或6g、多至9g，常少于他药。发热至39℃上下者，方中之柴胡仍用3g、（黄芩用9g），依然药到病除。 因为小柴胡汤一方，除上述柴芩之功用外，亦不能忽视参草扶元，姜枣辅佐之力，生姜大枣为药食兼用之品，常不为人所重，而须知生姜之用有三：一是合大枣健胃而致津液，二者助柴胡以散袭人之寒邪，三者合半夏和胃降逆。 曾遇一少阳证病人，体温38.2℃，平素体质较差，每多药食过敏，畏甜辣之味，余试投小柴胡汤而去姜枣，仪用其余五味，服一剂，寒热仅退二分，仍有38℃。考虑再三，次日仍加姜枣煎服，患者服药时觉喉中热辣刺痛（数日后始消）。而服药一帖，寒热即解。由此可知，姜枣并非可有可无之物，自有其独特之功用在。 2、善治感冒，适应广泛。柯韵伯曰：小柴胡汤“为少阳枢机之剂，和解表里之总方。”（不仅善治少阳经证，以解半表半里之邪，且善治太阳表证，以祛在表之邪。）本方既为少阳病之主方，理当出于少阳病篇，而《伤寒论》中却出在太阳中篇，可见本方原可治太阳病，为太阳与少阳统治之方。古人云：若无虚，风寒少能独伤人。外邪之人，必因卫气不足，肌表失于固密，所以体虚之人（包括老年人在内），更易感冒，而小柴胡汤却为虚人及老人感受风寒最为的对之方。 有人说：人体之虚有阴、阳、气、血之别，当于解表药中，或辅益气，或辅养血，或助阳，或滋阴，分别施治，何以竟用小柴胡汤一方统治?对此刘渡舟教授曾经解释曰：“因虚人感冒之病因病机，与仲景所揭出的病因病机理无二致，此皆不任发汗，故可用小柴胡汤统治之。方中参草枣补益中焦脾土，令谷气充沛，以为胜邪之本，合柴芩夏姜，从少阳之枢，以达太阳之气，逐在外之邪，此为扶正祛邪之妙用也” 关于虚人感冒多属太阳，而竟用少阳之方，刘教授复解释曰：“体虚之人，卫外不同，外邪侵袭，可直达腠理。腠理者，少阳之分也。故虚人感冒纵有太阳表症，亦为病之标也；纵无少阳正证或变证，却总是腠理空疏，邪与正搏，故可借用小柴胡汤，从少阳之枢以达太阳之气，则太阳表症亦可除矣。”刘渡舟教授之论述，言简意赅，深切临床实际。由此可知无论经方抑或时方，治疗外感疾病诸方中，能广泛适应，普遍使用者，唯有小柴胡汤而已。 此外，小柴胡汤亦可治疗风温、瘟疫、湿温等初起证候。如《济阴纲目》曰：“小柴胡汤治瘟疫、内虚发热，胸胁痞闷，及在半表半里，非汗非下之证。”《得效方》谓：“小柴胡汤治挟岚嶂溪源蒸毒之气。”《苏沈良方》则曰：“此药极解暑毒。”类此之论述，诸书散见极多。是以知小柴胡汤不仅为治疗感冒风寒之圣剂，亦是其他外感热病之良方。 3、辨证特点：“但见一证”便是。小柴胡汤之主证，医书每将《伤寒论》中“寒热往来，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”称为小柴胡汤之“四大主证”。将“口苦、咽干、目眩”二三症称为“提纲证”。然《伤寒论》原文又有“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”之文。对于“但见一证便是，不必悉具”，历代名家所注不一，见仁见智各具心得。临证间，以小柴胡汤治愈感冒发热者不知凡几，其中不乏小柴胡汤正证。然四大证中，仅“发热”起伏有时一证为人人所必具，其余三证及四证悉具者殊不经见，但口苦咽干证则为绝大多数患者所具有。不过，在以小柴胡汤治愈之病例中，其热型有典型之“寒热往来如疟状者”亦不多见，多数病例每每出现“热势按时起伏”，成一定时间之周期变化。寒热有规律之周期起伏，似可认为即是“寒热往来”之一种形式。 很多中医仅见“寒热往来”及“眼目红赤”两症，投以小柴胡汤，得复杯即愈之效。仲景“但见一证便是，不必悉具”之独特辨治方法，赋予小柴胡汤广泛之适应力，俾其临床应用之范围更为广阔。 4、不仅外感，内症多倚。小柴胡汤不仅为治外感热病之要剂，用以施治内伤杂病，同样功效独特，非同凡响。《皇汉医学》曾曰：“凡气管炎、百日咳、肺结核、肋膜炎、肠窒扶斯、疟疾、胃肠加答儿、肝脏病、肾脏肾盂炎症、妇人病等悉能治之。”虽已概括十余种病症，其实小柴胡汤于杂病中之治疗范围正远不止此。如《苏沈良方》又云：“常时上壅痰实，只依本方食后卧时服，赤白痢尤效，痢药中无如此之妙……”罗谦甫亦曰：“本方为脾家虚热、四时疟疾之圣药。”而唐容川于《血证论》中更是盛推小柴胡汤治虚劳咳嗽之功。 运用唐氏经验曾治一肺结核病人咳嗽、咳血、潮热、盗汗四大主症俱全，并见消瘦乏力，以小柴胡汤加杏仁、白芍、天冬、百部，咳血、潮热、盗汗均止，仅咳嗽减而未净，以川贝、桃仁、丹参、平地木等随证加减，诸症全消。是知小柴胡汤确为治疗痨咳之良剂，唐氏之说洵不诬也。 现代医学界对于小柴胡汤之应用与研究，更加深入广泛，几乎遍及内、外、妇、儿、五官、神经等各科领域，应用病症亦日见其多，散见于诸书及期刊报道者，俯拾即是，原文俱在，恕不赘录。 5、试治癌症，崭露头角。”癌症为严重危害人民牛命与健康之恶性疾病。目前尚无必效方法加以控制与治疗。于中医中药防治癌症之研究中，有人发现小柴胡汤对化学致癌物质有明显抑制效果，已受到医学界之高度重视。尤其日本医家对小柴胡汤治癌效果进行大量探索，成效可喜。如大阪市立大学于动物实验基础上，进行临床实验研究，结论认为“肝硬变者服用小柴胡汤，可预防潜在的微小肝细胞癌发生，或延迟其发病，是十分有意义的肝癌预防剂。 ”“恶性肿瘤根治术后，特别是子宫癌，经常施行放射疗法，往往容易导致难治性出血性膀胱炎，发病后常无有效药物治疗。而日本《汉方医学》（1984；3）报告一例，以小柴胡汤治愈。”“日本名医矢数道明曾以小柴胡汤治疗网织细胞增生症，获得极佳效果。恶性网织细胞增生症是全身广泛性内皮系统异常增生所致的一种恶性病，有'亚型白血病’之称。”（以上内容引自《抗癌良方》。） 由上述报道可见，于防癌治癌之中医药大军中，小柴胡汤独树一帜，不仅其本身抗癌治癌之作用可资研究，且其与癌症抗衡之机理，有利于开拓抗癌药物研究之思路。曾治一例胰腺癌，初以益气化滞、活血消瘕、解毒制癌之方治之甚效，症状消失二年余。于半年前症见右上腹胀满疼痛，泛恶欲吐，投诸药不应，后考虑是胆逆痰扰，以小柴胡汤加利胆疏导之品．竟得全安。复用先前制癌之方．反觉不适，用小柴胡汤加减方，却颇适意，于是专进此方，已经数月，不见任何症状，体力、睡眠、饮食均佳。目前仍在治疗观察中。
1、免疫作用。试验证明，小柴胡汤提取物可增强小鼠特异性体液免疫功能及非特异免疫功能。小柴胡汤具有增强免疫功能的作用，并对长期应用糖皮质激索引起的肾上腺皮质功能低下及不全，能通过对垂体-肾上腺皮质促进起明显改善作用。小柴胡汤在调控免疫反应方面具有多种复杂的机理，其作用中以对免疫抑制状态最为有效，但也能改善免疫亢进模型。通过测定小柴胡汤不同剂量组与荷瘤模型组间红细胞C3b花环结合率及红细胞免疫复合物IC花环率来分析小柴胡汤在红细胞免疫方面的作用。结果证实小柴胡汤有一定抑瘤作用，且与红细胞免疫有关。 2、抗炎作用。通过实验研究发现，小柴胡汤对健康人皮肤白介素产生的诱导作用显示，小柴胡汤能够诱导细胞白介素产生，可以认为这种作用是该方抗炎作用的基础。经实验研究发现，小柴胡汤具有较强的抗炎作用，并有改善微循环，增强血流量，减轻炎症反应及毛细血管通透性的作用，能有效地治疗变应性鼻炎。 3、抗肝纤维化作用。肝纤维化是慢性肝病向肝硬化发展的必经阶段，目前认为，肝纤维化的形成过程主要取决于胶原的合成、沉积、降解、吸收的动态平衡。当胶原合成与沉积大于降解与吸收时，肝内胶原纤维增加，就会逐渐形成肝纤维化。肝纤维化消退的特征是肝纤维化基质的降解和正常肝组织的恢复，提示促进细胞外基质各成分的降解是抗肝纤维化治疗的重要途径。动物实验显示小柴胡汤对大鼠肝纤维化有良好的干预作用，可延缓肝纤维化进程。张琪等采用四氯化碳、花生油制备大鼠肝纤维化模型，并用不同剂量的小柴胡汤进行干预。结果表明小柴胡汤通过在肝纤维化早期下调金属蛋白酶抑制因子TIMP-1 mRNA的表达而减轻大鼠肝纤维化的程度。 小柴胡汤的副作用之谜 据日本报道，在1998-1999二年中，有50例肝癌肝硬变患者因服用小柴胡汤引起间质性肺炎，其中体力下降8例患者死亡。1998年第49次日本东洋医学会对小柴胡汤引起间质性肺炎问题进行了探讨。在病例研究方面，左藤笃彦氏认为小柴胡汤进一步促进了白介素-8(IL-8)产生，分解细胞外基质，使肺纤维化发展而导致间质性肺炎，在已病情况下仍长期服用小柴胡汤，会导致肺纤维化的细胞因子重新表达调控，使炎症急性恶化，肺组织迅速纤维化而致死亡。因此，早期发现并停用小柴胡汤，同时给予类固醇就能使间质性肺炎得到控制和治愈。 在药理学研究方面，介绍了小柴胡汤引起间质性肺炎的三种不同观点:①是小柴胡汤毒性副作用和误治的结果;②是一种变态反应;③小柴胡汤与间质性肺炎无因果关系。 有日本学着认为尽管还没有证据能证明小柴胡汤的副作用或毒性导致间质性肺炎，但高龄者和肝功能障碍者发病较多，提示可能由于患者的药物代谢或解毒功能降低，使药物在体内蓄积而致发病;另外也应考虑到误治、半夏的炮制及黄芩成分代谢问题。 在流行病学方面，统计表明服小柴胡汤者引起间质性肺炎发病率为十万分之一，死亡率为百万分之一，证实小柴胡汤的安全性之高是西药达不到的，而且还不能完全确定小柴胡汤与特发性肺炎发生的关系。与此相反，在此次会议上，有人则报道应用小柴胡汤治疗3例间质性肺炎获效，表明小柴胡汤对间质性肺炎有治疗作用。 国内学者通过系统检测不同配伍组方小柴胡汤的水煎液对人肝细胞的毒性，检测出小柴胡汤的主要毒性药材为黄芩，柴胡可增强黄芩的毒性，但半夏可降低黄芩的毒性。但方中导致肝细胞毒性的化学成分及其毒性机制还有待进一步研究。而且本实验仅为体外细胞学实验结果，不能推断出体内实验的情况，体内实验有待进一步开展。 现代临床上小柴胡汤的应用已逐渐扩大，不再局限于少阳病，广泛用于内、外、妇、儿科疾病的诊治，凡证但见气郁、痰阻之病机，即可用此方加减灵活应用，不必拘于某症，上焦得通，津液得下，全身气机运行通畅，则疾病可愈。 小柴胡汤由柴胡、黄芪、半夏、人参、甘草、大枣、生姜七味中药组成。用柴胡汤透少阳之热，解少阳之气郁。据《神农本草经》载，“柴胡治肠胃中结气，饮食积聚”。说明柴胡可促进六腑的新陈代谢，有消食化积的作用。总之，小柴胡汤临床应用广泛，方书多以和解剂论述。 《伤寒杂病论》，仲景组方用量用意，认为小柴胡汤应以解热剂为主。临床应用时，据病情变化而加减变化。若胸中烦而不呕，去人参之甘补，半夏之辛温，加瓜蒌实清热除烦;若渴，去半夏之燥，加瓜萎根，人参，甘苦凉润，清热益气，生津止渴;若腹中痛，去黄芩之苦寒伤中，加芍药制肝益脾，缓急止痛;若胁下痞硬，去大枣之壅补，加牡蛎软坚散结;若心下悸，小便不利，去黄芩之苦寒，加茯苓淡渗以利水;若不渴，身有微热，去人参之壅补，加桂枝以解外;若咳者，去人参，大枣之甘温壅滞，生姜之辛散，加五味子，干姜温肺止咳。 临床应用于以下几个方面:治产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出等症;治阳毒伤寒，四肢壮热，心膈烦躁，呕吐不定，以本方加减;治疗肝胆疾病，急慢性肝炎，急慢性胆囊炎以及胁痛，吐酸不食;治疗普通感冒及流感，支气管炎肺炎等;治肾小球肾炎，肾盂炎，月经适来适断，以小柴胡汤加入丹皮、桃仁、生地、赤芍、红花、延胡等活血化瘀之品。综上所述，小柴胡汤广泛应用于临床不仅是治疗外感的常用方，也是治疗内伤杂病的重要方。 综上所述，小柴胡汤不仅是一首名方，亦是一首奇方。此方看似浅近，而内涵极深，若能深入研究，必将有助于祖国医学之发展，并造福人类。 关注秦楚古方 | 守护人人健康 扫描二维码 咨询交流 |
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