症状学（往来寒热）

nsbdxy 2017-01-03

展开全文

往来寒热

定义

往来寒热，是指恶寒与发热交替出现。此种热型，为少阳所独有，既异于太

阳表证之寒热并见，亦别于阳明之但热不寒，且与表郁轻证之寒热如疟，一日再

发或二三度发不同。往来寒热是发热止而恶寒作，或恶寒止而发热作，发热与恶

寒交替而现；表郁轻证之寒热如疟，是恶寒与发热同时并现，寒热同作同休，一日再发或二三度发。
关于本证之定义，历代医家阐论颇详，今摘录数家以备考阅，具体如下。

《伤寒论临床研究 · 辨太阳病脉症并治中》曰：“伤寒或中风五六天，按时
间应传到阴经，但有要入而未入之势。其证表现为寒热往来，一阵寒一阵热，寒热交替，此为半表半里的特点。在表恶寒发热属太阳，在里则发热不恶寒，往来寒热是半表半里。”
《伤寒论东考 · 下篇》曰：“往来寒热为少阳病的特点：恶寒止则发热，热退又恶寒。
《伤寒论东考 · 上篇》曰：“少阳中风，寒热往来，这种特殊热型，既不是太阳病的发热恶寒，也不是阳明病的只发热而不恶寒，而是介乎二者之间。太阳为表，阳明为里，那么寒热往来的少阳病就被称为半表半里证。.. · · · · 不过这种半表半里，之时观念上的抽象病位，在器官上未予确定，少阳病的病位应定作肝胆十二指肠，这不仅因为肝胆系炎症容易出现寒热往来的这一特定热型，而且胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，这是小柴胡汤的主症，也是肝胆十二指肠病变的常见症状。”

分类

1邪入少阳往来寒热：伤寒或中风，病经数日，正气较弱，邪人少阳，正邪分争，正不胜邪则恶寒，正胜于邪则发热，寒往则热来，热去而寒复，二者交替出现，故见往来寒热。《伤寒论条辨 · 辨太阳病脉症并治上》日：“往来寒热者，邪人躯壳之里，脏腑之外，两夹界之隙地，所谓半表半里，少阳所主之部位，故入而并于阴则寒，出而并于阳则热，出入无常，所以寒热间作也”，是从阴阳表里的角度阐发其机制。而《伤寒论汤证新编 · 第四章 · 少阳病》谓：“人体对外、邪人侵的病理反应层次是：表一半表半里一里，故半表半里既不是表、也不是里，是由表入里、由里出表之处，恰似枢机一样，为人体阴阳升降、气机出入的中心。正由于半表半里所处的部位的特殊性，故其病理反应常波及到表里内外各个相连的层次，而出现表里寒热虚实错杂的证候。在半表，当阴邪并人营时，则阴大于阳、居优势的营阴的沉凝性、静性引起恶寒，阳气被郁而不得升散；当阳气并于卫，被郁之阳气不断增强，以致形成阴小于阳时，于是阳大于阴，居优势的阳的温散性、动性引起发热。阳因过分发散而减弱，则可出现阴大于阳；被郁之阳气不断增长，到相当程度时，又可出现阴小于阳。如此循环反复，便形成往来寒热”，则是从阴阳失衡的角度论述其机制。关于其发生途径，

《伤寒来苏集 · 伤寒论注 · 少阳脉证》日：“言往来寒热有三义：少阳自受寒邪，阳气衰少，既不能退寒，又不能发热，至五六日，郁热内发，始得与寒气相争，而往来寒热，一也。若太阳受寒，过五六日，阳气始衰，余邪未尽，转属少阳，而往来寒热，二也。风为阳邪，少阳为风脏，一中于风，便往来寒热，不必五六日而始见，三也。”其临床特征：除有往来寒热以外，尚有口苦咽干，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，舌红苔白或薄黄，脉弦等症，可资鉴别。《伤寒论》96条云：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”治宜和解少阳，以小柴胡汤为代表方剂，药用：柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣。

2.外感疟邪往来寒热：病由感受疟邪所致，多发于夏秋季节。如《医宗必读》谓：“疟疾多因风寒暑湿，天之邪气所伤。”其临床表现，《素问 · 疟论》论述颇详：“疟之始发也，先起于毫毛，伸欠乃作，寒僳鼓颔，腰脊俱痛，寒去则内外皆热，头痛如破，渴欲冷饮。”《金匮要略 · 疟病脉证并治》论疟以寒热多少为依据，将疟疾分为三种，这个参考昨天将的。那个比较详细。《金匮要略 · 疟病脉证并治第四》明确指出，疟病治法有汗、吐、下、温、清诸法，拟其寒热多少及兼夹证候而选用之：方有白虎加桂枝汤以治“其脉如平，身无寒但牝骨节疼烦，时呕”之温疟；鳖甲煎丸以治寒热日久不解，疟邪结于胁下而成癥瘕之疟母；蜀漆散以治寒热间作、寒多热少之牝疟。而《外台秘要》则以社蛎汤治牝疟，柴胡去半夏加栝楼根汤治疟病发渴及劳疟，柴胡桂姜汤治疟寒多微有热或但寒不热。然而在后世及现代临床实践中，多治以祛邪截疟之法，方选后世之截疟七宝饮，药用：常山、厚朴、青皮、陈皮、炙甘草、槟榔、草果仁。如虚人反复发作者，可用后世之何人饮。《中国当代名中医秘验方临证备要 · 全身症状》摘录了现代医家对本证之治疗经验：“在病发前一小时用云母猪苓汤(云母1oog，猪苓10g，白薇6g，蜀漆10g，当归6g，柴胡12g，黄芩6g，法半夏6g)。若是久疟，高瘦，寒热发无定时，呼吸微弱，白睛发青，肤干皮脱，舌色绛而不泽，且根部、中部均见黑色者，属肾虚脾亏，可用余氏首乌故纸汤(制首乌18g，补骨脂12g，熟地黄9g，熟附片9g，炮姜炭6g，山萸肉9g，云茯苓12g，土炒白术12g，以生姜、大枣为引，水煎服)”，可资借鉴。

3.热入血室往来寒热：妇人月经适行或适断之时，外邪乘虚内陷血室，血室瘀结，气血不畅，正邪分争，可见往来寒热。《伤寒论 · 辨太阳病脉证并治》144 条日：“妇人中风七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热人血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”本证与邪人少阳往来寒热区别在于：后者为邪人少阳，病在半表半里，其往来寒热发无定时，伴有口苦咽干，胸胁苦满，不欲饮食，心烦喜呕等证；热人血室往来寒热，病位在血室(子宫)，寒热往来，发作有时，且有胸胁下满，心烦不安，甚者暮则谵语，昼日明了等症，舌苔薄黄，脉象弦数。
《伤寒论》论本证之治疗，有针药二途。针法当刺期门，以泻其实；方治用
小柴胡，以和枢机。后世在此基础上有所发扬。叶天士《温热论》曾予详述：
“如经水适来适断，邪将陷血室，少阳伤寒言之详悉，不必多说。但数动与正伤
寒不同。仲景立小柴胡汤，提出所陷热邪，参、枣扶胃气，以冲脉隶属阳明也，此与虚者为合治。若热邪陷入，与血相结者，当从陶氏小柴胡汤去参枣加生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀角等。若本经血结自甚，必少腹满痛，轻者刺期门，重者小柴胡汤去补药加延胡売等”，，面《症状辨证与治疗 · 寒热症类》则日；“邪居半表半里寒热往来，治宜和解表哏，用小柴胡汤。热人血室往来寒热，治宜和血祛瘀，清热安胞，用丹栀逍遥散、热人血室，《伤寒论》采用小柴胡汤治疗，但小柴胡汤缺乏祛瘀活血作用，所以临床上常用丹妮逍遥散，胸胀胁闷，头痛目眩，可去丹皮、栀子(即逍遥散)，疏肝解郁。”其言皆有临证参考价值。

4.肝郁奔豚往来寒热病由惊恐恼怒，肝气郁结，少阳之气不和所致。《金匮要略 · 奔豚气病脉证并治》说：“奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。”本证与上三证不同，那人少阳以邪为患，属伤寒，寒热往来，发无定时；
外感疟邪以疟邪为患，属疟疾，往来寒热，休作有时；热人血室以血室瘀阻为
患，往来寒热，发作有时；本证则以惊恐恼怒，肝气郁结为患，属奔豚气，虽有往来寒热，但以气上冲胸、腹中疼痛为主，气从少腹上冲胸咽，发作欲死，复还止，甚则口中白津泛滥。舌红苔薄白或薄黄，脉弦。临床应结合脉证病机，予以审辨。治宜养血平肝，和胃降逆，方选奔豚汤，药用：甘草、川芎、当归、半夏、黄芩、生葛根、白芍、生姜、甘李根白皮。