《伤寒论》柴胡汤证辨识

乐乐书屋 2016-11-29

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张仲景在《伤寒论》少阳病篇对柴胡汤证进行辨证时提出: “伤寒中风，有柴胡汤证，但见一证便是，不必悉具。”柴胡汤证以寒热往来、胸胁苦满、口苦咽干目眩、呕而发热四大主证为凭，且小柴胡汤临床应用也极为广泛，但临床表现复杂多样，有时独见一证，有时数证并见，笔者简述柴胡汤证的疑似证如下，临床应仔细辨析。

1 “往来寒热”的鉴别

往来寒热，指恶寒与发热交替发作之证，包括恶寒时不发热、发热时不恶寒，恶寒与发热交替出现，定时或不定时发作的情况。这是少阳病正邪相争所出现的热型，为伤寒少阳病柴胡汤证之主证。因邪入少阳，居半表半里，正邪分争，邪胜则寒，正胜则热，故寒热往来。

原文: 太阳病，得之八、九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少……宜桂枝麻黄各半汤。(23条) 服桂枝汤，大汗出……若形似疟……宜桂枝二麻黄一汤。(25条) 此两条太阳病中亦有寒热休作如疟者，指寒热交替发作，有定时; 太阳病，发热恶寒，热多寒少……宜桂枝二越婢一汤。(27条) 也提到发热恶寒的现象，此三条病机为正邪相争于表。其中表邪较甚者( 面有热、身痒) ，用桂枝麻黄各半汤; 表邪轻者，用桂枝二麻黄一汤; 表邪轻而兼里热者( 微烦口渴) ，用桂枝二越婢一汤; 此三证临床应仔细辨析与柴胡汤证之往来寒热相鉴别。

2 “胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”的鉴别

此证当与结胸和痞证鉴别。结胸和痞证为伤寒太阳或少阳病误下后的两种主要变证。由于误下，邪热乘虚而入，其病位不在太阳之表，又未入阳明之里，而在心下。两证均有心下满，类同于少阳，故当细心鉴别。但结胸为邪于有形之痰饮相结，痞为邪于无形之气相结，故结胸硬满，痞则不痛。结胸和痞也有不因误下而原发的，若患者素有水饮，邪热内传与水饮相结便成结胸; 若患者平素中虚不运，邪热内聚多成痞证。

原文: 伤寒五六日，呕而发热者 …… 宜半夏泻心汤。(149条) 本条论述了柴胡汤证误下后的三种转归，即柴胡汤证仍在结胸与痞的鉴别和治疗。伤寒五六日，见呕而发热的柴胡汤证，如误以他药下之，柴胡汤证仍在者，是虽下而病证未变，可再与柴胡汤。误下后伤中气，复得柴胡汤助正气，正邪分争，故见蒸蒸而振，后发热汗出而解; 此处复与柴胡汤，也包含小柴胡汤加减方。若下后热邪内陷与水饮相结，心下满而痛为结胸证，以大陷胸汤主之; 若下之后，邪与气结，心下满而不疼者为痞证，非柴胡汤所主，宜半夏泻心汤。

原文: 得病六七日，脉迟浮弱……柴胡不中与之也，食谷者哕。(98条) 本条证为病人素虚而误下致变的柴胡疑似证。得病六七日，指病人气血素虚，而外感风寒，邪热入里而表未解，故见脉迟浮弱。脉浮弱，恶风寒，说明表邪仍在，为外感风寒表证; 脉浮迟而手足温，主在太阴，《伤寒论·太阴篇》第278条“伤寒脉浮而缓(迟) ，手足自温者，系在太阴。”综上所述乃太阴病兼表的证候即太阴伤寒证。治疗则应温里解表，如桂枝人参汤。但医见邪入，竟二三次误下，误下会更伤中气，脾阳受伐，运化失司而见“不能食”，误下致邪陷，脾虚气滞而“胁下满痛”，此与嘿嘿不欲饮食，胸胁苦满截然不同，绝不可误认为柴胡汤证; 脾阳受伐，寒湿郁滞而“面目身黄”，属于阴黄，亦不可误认为“阳黄”; 其“颈项强”是寒湿郁滞在表而表犹未解之症; “小便难”为脾不运湿，水不下行。此上证候分析说明，其证是误下后致太阳虚寒而兼表的证候，但中气更伤，脾阳受伐，绝非柴胡汤证。治疗仍当以用温里解表之法。此时若与小柴胡汤阴证用寒药，更犯虚虚之误，一误再误，必致脾虚气陷而见下垂，故曰“后必下重”，“后”指的是服用柴胡汤后，这是脾虚不可用柴胡汤之例。“本渴饮水而呕者”，是胃中水饮停滞，脾失转输，津液不布，故渴而欲饮，而得水即呕，此亦非为“心烦喜呕”之柴胡汤证，故曰“柴胡不中与之也”; 若与柴胡汤必致脾胃败绝而“食谷者哕”，预后不良，是为恶侯; 这是水饮病，也不可与小柴胡汤之例。

原文: 太阳病，过经十余日 …… 以呕，故知极吐下也。(123条) 此条论述吐下致变及调胃承气汤与柴胡汤的使用法。由于这个病本来是太阳病，属表证，在十余日的时候病有陷于里之势，所以说过经; 十余日见心下温温欲吐，胸中痛，证似转入少阳，但少阳无便溏症，其便溏; 腹微满又似太阴，而太阴又不应该有郁郁微烦之症，并且又说“大便反溏”。其证为何呢? 这是因为先此经极度吐下，吐下后表邪陷入胸腹，胃气受伤，中气受阻，升降失司，邪气上逆，故见温温欲吐，胸中痛; 下后邪热内聚于肠，水谷不利，故见大便反溏，腹微溏，郁郁微烦; 证属吐下后里气不和，用调胃承气汤。若其证原未经极吐下，而非表邪陷入胸腹，调胃承气汤亦不可与。这又是什么证候呢? 以出现欲呕、胸中痛的症状来看，似少阳柴胡汤证; 而微溏、腹满则又非柴胡汤证; 《伤寒论》第172条“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤; 若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。”《金匮要略·呕吐哕下利》: “干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之。”但从“以呕”等诸证来看，可以判知其证以前已极吐下，是当用调胃承气汤，且剂量易小。

3 “口苦、咽干、目眩”的鉴别

原文: 阳明病，脉浮而紧，咽燥、口苦……若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之……(221、222条) 少阴病，自利清水，心下必痛，口干咽燥者，急下之，宜大承气汤。(321条) 伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩……茯苓桂枝白术甘草汤主之。(67条) 太阳病……心下悸，头眩……真武汤主之。(82条)

从以上举例的条文可以看出，口苦、咽干、目眩非少阳病独见，临证之时不可不辨。阳明病邪热伤津，少阴急下存阴，等都可见口苦、咽干。病在太阳，口中和(不干) ; 入阳明可见口苦、咽干，但以口燥渴饮为主要特点，其口苦、咽干是或然证; 少阳病口苦、咽干为提纲，为主证。太阳误汗，误下伤阳，阳虚饮停或水泛，清阳不振可见头眩，与少阳之目眩不可不加以鉴别。

本文简述了柴胡汤证的疑似证候，临床上应当细加鉴别，以免误用小柴胡汤而致误治。