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发热恶寒与往来寒热虽然是中医学最常见、最有典型意义的症状，但是，在临床上，发热恶寒与往来寒热是一种怎样的具体表现，在目前的所谓的“教材”和“讲义”中，几乎都没有讲清楚。本文不揣謭陋，略陈管见，望同道指正。
要弄明白什么是“往来寒热”，往来寒热是一种什么样的具体表现，还得从发热恶寒说起。
往来寒热是发热恶寒的特殊表现形式。
发热恶寒
发热恶寒，语出《素问·至真要大论》：“少阳司天，火淫所胜，则温气流行，金政不平，民病头痛，发热恶寒而疟……”在今本《伤寒论》六病诸篇中，首见于第7条：“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也。”发热恶寒与无热恶寒，成为仲景辨证伤寒发病阴阳属性的指征性症状。
发热恶寒（或恶寒发热）还见于《伤寒论》第23条：“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒……”；第27条：“太阳病，发热恶寒，热多寒少……”；第38条：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛……”；第120条：“太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒发热……”；第143条：“妇人中风，发热恶寒，经水适来……”；第153条：“太阳病，医发汗，遂发热恶寒……”；第189条：“阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒……”；第208条：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满微喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也，手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也……”；第388条：“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急……”。仲景以降，发热恶寒这个术语渗透到中医学各学科领域。但是, 发热恶寒是一个什么样的具体表现？后世的《伤寒论》注家和目前流通的《伤寒论》各不同教材却是一滑而过，没有作深入的讨论。
要真正理解“发热恶寒”这个症状，还得从“不恶寒，反恶热”这个症状说起。
《伤寒论》第182条：“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”第221条：“阳明病，脉浮而紧，咽燥，口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热……”。“不恶寒反恶热”突出了“恶寒”和“恶热”两个症状的对立与相反。
恶寒是作为主体的病人怕冷的感觉，严重者可有寒战。恶热是则是作为主体的病人怕热的感觉。在这里，强调的是“主体”的“感觉”，是病人自己的感觉。
因为是“感觉”，所以，病人在“感觉”恶寒时 ，就不可能同时再“感觉”到恶热；若“感觉”恶热时，也就不可能同时再“感觉”到恶寒。明白了这个道理，那么就容易理解了什么是“发热恶寒”了。
当表述一个病人的症状是“发热恶寒”时，“发热”与“恶寒”其实有主体与客体的不同。当病人主体感觉恶寒怕冷时，这是体温上升期，尽管仲景时代没有体温表，医生只能用手切抚病人的肌肤以测病人的体表寒热，但恶寒的病人体温或逐渐缓慢地或急剧快速地在升高，这时病人皮肤苍白、干燥无汗。这种现象却是不分古今中外的事实。
因为病人主体在恶寒怕冷的同时，自己不可能再感觉到发热，因此，所谓“发热恶寒”的“发热”，不是病人主体的自我感觉，而只能是客体的感觉，是医生的触诊或病人亲属抚摩时的感觉。
当病人自己开始感到自身发热时，这时病人体表的灼热程度（或体温）接近或达到了高峰，其时皮肤灼热、潮红或出汗，这时的病人已不再感到恶寒怕冷了。
在三阳病，在实证，虽然有时会“或已发热，或未发热，必恶寒”，但从总体过程看，恶寒时必发热，但发热时却不一定恶寒；在三阴病，在阴证，常见情况是无热恶寒,但,在阳虚阴盛,虚阳外越时,恶寒时可伴有大热,也可伴有微热。此正如《伤寒论》第7条所云：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”
发热与恶寒，这种主、客体不同的感觉并存，在伤寒发病可以持续至五六日乃至八九日，如《伤寒论》第46条：“太阳病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。”本条虽然在文字表述上没有恶寒，但从发病过程与表现：“脉浮紧，无汗发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在”，可以断定，在本证中，恶寒是必有症状。而且，本证的发热恶寒已持续至“八九日”。
伤寒发病，初受风寒，机体即时反应是肤表紧束，腠理闭拒，分肉失于温养，所以，恶寒这个症状迅即出现，其时病人不发热或发热不明显。随之肤表持续紧束，腠理持续闭拒，机体阳气逐渐趋于肤表，以与外邪抗争，阳气郁聚肤表不得宣泄，因而形成肤表阳郁。这时的病机重点已由寒邪外束，转化为肤表阳郁，发热成为其主要症状之一，至此，客体触觉到的发热与主体感觉到的恶寒并见。此如《伤寒论》第3条所云：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”但是，典型的太阳伤寒或早或迟，总是要发热的。
发热与恶寒，这种主、客体不同的感觉并存，还可以间断性的出现。如第23条：“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发……”。与第46条所述之证，“发热恶寒”持续至“八九日”比较，第23条所述之证“发热恶寒”经过八九日之后，表邪始衰，由原来的持续“发热恶寒”变化为“如疟状”，“一日二三度”间断性地发热恶寒。又第27条：“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法。若形似疟，一日再发者……”此条虽未明言“发热恶寒”，但从“形似疟，一日再发者”，可以领悟，本证不仅有“发热恶寒”这两个症状，而且还有“形似疟，一日再发”的间断性发作的特点。
这种发热恶寒间断性发作的现象,是发热恶寒的表现形式之一。
往来寒热
往来寒热，在今本《伤寒论》六病诸篇中见于第96条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”第97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。服柴胡已，渴者，属阳明，以法治之。”第136：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。”第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”第266条：“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。”
伤寒发病，正邪相争，由于正气有盛衰，邪气有强弱，故正邪相争可以有不同的表现形式。发热恶寒、热多寒少、寒多热少、无热恶寒、往来寒热、战汗、狂汗、郁冒等，都反映正邪相争的不同态势。伤寒发病五六日或至十余日，原本的“发热恶寒“有可能变化为“往来寒热”。
往来寒热是一种什么样的具体的临床表现？近代与当代注家几乎众口一辞。如 “热来寒往，寒来热往，恶寒与发热交替出现”，“发热与恶寒交替出现”，“恶寒与发热交替出现”，“恶寒与发热交替出现，作止无定时”，“恶寒与发热交替出现，恶寒时不发热，发热时不恶寒”云云。这些解释没有讲清楚往来寒热的真正特点，因为病人恶寒时肌肤也灼热（体温也是升高的），而且对往来寒热的表述违背了临床。
往来寒热的表现形式是虽然作为客体的医生切其肌肤而觉发热或灼热，但“病人自已感觉”却是周身寒冷，自身感觉不到发热，此时属发热恶寒阶段；而当“病人自己感觉”身体发热而恶热时，则又不感觉寒冷，此属发热不恶寒阶段；这种发热恶寒与发热不恶寒的交替，即形成了寒热往来状态。
往来寒热是发热恶寒的特殊表现形式。
病人的这种“寒”与“热”交替出现的感觉，是由于伤寒发病经过五六日之后，邪气由表深入，与正气相搏。正邪纷争于“半在里，半在外”，互为进退；正胜邪退，邪退于“半在外”则（发热）恶寒，正退邪进，邪进于“半在里”则（不恶寒）反发热。如此进退交互，寒热休作，故表现为往来寒热。
第96条小柴胡汤方后注云：“若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈。”注家关于“微热”的解释，多不达意，如成无己云：“外有微热，表未解也，加桂以发汗。”尤在泾云：“不渴外有微热者，里和而表未解也。故不取人参之补里，而用桂枝之解外也。”近人则有谓“若部分病邪仍留于表，则口不渴而仍有微热”，又谓“外有微热是尚兼表邪”云云。这些解释都是讲微热和表邪的关系，如“病邪仍留于表”则“仍有微热”，此对“微热”的理解是错误的，因为就第96条小柴胡汤证而言，即使“病邪不留于表”也是会发“热”，因为往来寒热的病人，不论是往“寒”还是来“热”对于客体来说，病人的肤表都是“热”的。
病人在“往来寒热”的情况下，不可能不发热，而且比较而言，不是“微热”，而是“大热”。
“若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈。”“渴”属于症状，不“渴”不属于症状。这里的“不渴”与“微热”并见，是表述此热比较而言不是“大热”，而仅仅是“微热”，不是里热而是表热。在此，“微热”是与“大热”对比，而不是与“无热”对比。
再与第96条小柴胡汤方后注 “若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈”对照可见：若‘渴’，外有‘大’热者，则‘留’人参，以益气生津扶正（意与白虎加人参汤同），‘不’加桂枝三两，‘不’温覆微汗。
同时，此“微热”又是与往来寒热对比而显“微”。本证原有往来寒热，现或然症强调“微热”，说明机体正气与外邪相搏，力胜一筹，有驱邪外出之势，故不再是寒热进退，所以，具有 “微热”这个或然症的小柴胡汤证，已不再显示往来寒热，而只是“微热”“微恶寒”----微发热恶寒。故仲景用小柴胡汤去扶正之人参，而加解表之桂枝。服药后“温覆微汗”，说明机体正气在药力的鼓舞下，驱邪走表，此反映出本证正胜邪衰之态势。
此“微热”彰显的是“微恶寒”。 （如有转载、引用原文与学术观点者请注明原文出处与作者，以免剽窃之嫌。）
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