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腰痛与传统康复治疗 1 概述 腰痛（英文是low back pain），准确来说它不是一种疾病诊断，而是以腰部疼痛为代表的一组症候群或者症状综合征，很多局部及系统性疾病均可出现腰痛，此概念涵盖了以往的脊椎退行性变、腰肌劳损、肌纤维组织炎、肌筋膜炎等急慢性下背部病变。  主要表现为肋缘以下、臀横纹以上及两侧腋中线之间区域内的疼痛与不适，伴或不伴大腿牵涉痛，病程可持续 12 周以上。据统计数据显示，80%的人在其一生中都曾有过腰痛的困扰。 在国内，许多腰痛患者更倾向于采取传统康复方法治疗。腰痛的传统康复治疗方法种类较多，除了常用的针刺、电针外，还有正骨推拿手法、灸法、罐法、刮痧等。 2 腰痛与传统康复治疗 （1）针刺（Acupuncture therapy） 《灵枢·官能》说：“察其所痛，左右上下，知其寒温，何经所在”。中医认为，腰为肾之府，督脉并于脊里，肾附于两旁，膀胱经夹脊络肾，故腰脊部经络的不通或失荣均可导致腰痛。主要与肾及足太阳膀胱经、督脉关系密切。针刺时穴位取效的关键在于找到正确的穴位，一般的方法是根据病变部位循经取穴，常用穴位有阿是穴、夹脊穴、大肠俞、委中、承山、后溪、足临泣、外关等，也可配合电针。 现代研究表明针灸（图1）治疗腰痛的机制为：提高患处的痛阈；激活体内的内源性镇痛调制系统，从而产生镇痛效应；调节患处的肌肉紧张状态，改变局部筋膜张力，产生即时止痛效果；扩张局部毛细血管，改善局部微循环，减少疼痛物质的产生。  图1 2017年2月美国内科医师学会（ACP）在全世界顶级的医学期刊《Annals of Internal Medicine》发文把针刺作为腰痛治疗的一线疗法（中等证据）。部分已发表的高质量研究表明，针刺对于腰部疼痛缓解的效果要优于常规治疗。加拿大指南推荐针刺治疗慢性腰痛作为一种辅助治疗。 （2）推拿（Massage therapy） 根据患者主诉和现病史、既往史，通过详细的功能评估与体格检查，结合影像学检查结果，在排除绝对禁忌症，明确腰痛病因诊断后，正确的采用正骨、推拿手法，常能取得不错的疗效。用现代医学观点来解释：正骨、推拿手法可以调节神经系统和内脏功能；修复创伤组织，整骨复位；重建软组织与脊柱力学平衡；松解痉挛的组织；改善肌肉功能状态，消除肌肉疲劳等。 美国医师协会（ACP）腰痛临床指南中推荐使用传统推拿（图2）方法，认为其可缓解腰部疼痛、改善背部与整体的功能。  图2 （3）拔罐（Cupping therapy） 通过详细的评估与检查，明确疼痛根源和问题肌肉，对患肌和所在肌肉链进行闪罐、走罐、摇罐，并在在肌肉起止点、阿是穴留罐等。拔罐（图3）主要通过负压吸引、温热的作用，促进局部血液循环，加快机体的新陈代谢。相关研究表明拔罐治疗能够改善局部肌肉的紧张度，提高痛阈，从而达到止痛效果，且能使治疗的风险降至最低。  图3 （4）刮痧（Scraping therapy） 刮痧（图4）是指在中医理论指导下借助刮痧器械和润滑介质在体表进行相应的手法刮拭，以治疗疾病的一种中医外治技术。从中医角度来看，刮痧具有疏筋活络、通痹止痛等功效。刮痧疗法常被运用于运动系统损伤的康复治疗，但很少有相关研究报导。 针对腰痛的患者，通过痛点、循经刮痧（督脉、膀胱经、胆经），可提高局部神经兴奋性和局部组织的痛阈，减少渗出，起到消炎、镇痛、缓解肌肉痉挛、松解粘连的目的。但操作时需注意刮拭手法的规范性。  图4 （5）灸法（Moxibustion therapy） 灸法（图5）主要是借助灸火的热力通过经络腧穴给人体以温热性刺激，来达到治疗目的。《医学入门·针灸》载：“药之不及，针之不到，必须灸之”，表明了灸法的独特疗效。痛症是灸法的适应症之一，对腰痛患者实施灸法临床上常能缓解患者的主观不适，因而在国内应用较为广泛。现在一般认为艾灸通过温热刺激效应和局部的非特异性应激反应发挥治疗作用。  图5 （6）传统运动疗法 （Traditional exercise therapy） 我国是首先发明运动疗法的国家之一，起源于东汉时期的“五禽戏”（图6）、明代的“太极拳”（图7）等流传至今，依然大受欢迎。传统运动疗法早已走出国门，被世界各国广泛接受。2007年美国国家一项健康调查问卷显示，约有230万成年人在过去12个月练习过太极拳。“运动即良医”，以太极拳为代表的传统运动疗法在医学界具有较高的应用证据，作为比较温和、低强度的有氧运动，老少皆宜。 美国医师协会（ACP）腰痛临床指南中也将太极作为其它非药物疗法之一列入首选治疗。  图6  图7 （7）筋膜手法（Fascial manipulation） 近些年，随着《解剖列车》走进康复视野，筋膜（图8）在人体扮演的角色逐渐受到大家的重视。虽然肌筋膜经线、肌筋膜序列链的理念和相关手法发展于西方解剖学，但我们不难发现，无论是肌筋膜经线、还是肌筋膜序列链，其走向与十二经络循行路线几乎一致。  图8 如后表线对应膀胱经（图9）、体侧线对应胆经（图10）、前表线对应胃经、四条手臂线分别对应心包经、肺经、小肠经和三焦经，这两者之间有密切关系。  图9  图10 临床中基于筋膜理论治疗下背痛时所选取的治疗点和中医经络腧穴理论指导下所选取的腧穴位置几乎一致，辨证论治、上病下治、左病右治皆可在筋膜理论中得到进一步解释，并从现代医学解剖实证、生理学角度诠释了经络腧穴治疗的科学性。有关经络和肌筋膜经线的研究均是针对相同的人体，只是从两条不同的路线攀登，在接近顶峰时走到了一起，即“异曲同工之妙”。故西方筋膜手法的理论和治疗手法可当成是经络理论的完善和中医治疗途径的延伸，筋膜手法也可丰富传统康复治疗方式。 筋膜手法作用机制：通过机械压力和温度打开透明质酸大分子链，重新打开有问题的组织，帮助恢复其体液流动、肌肉功能，以及感觉-运动系统的联系；松解造成组织应力增加的最初生物力学拉力。 3 总结 传统康复的临床应用已有几千年的历史，在进行腰痛的康复治疗时，可将传统康复技术和现代康复理念完美结合，因人制宜，制定出适合腰痛患者的个性化治疗方案。 在国内外运用现代临床试验方法研究传统康复方法的疗效，也逐渐积累了较多的循证医学数据，澄清了一些模糊的概念，让以针灸为主的传统康复被更广泛的接受、纳入医学指南、保险支付及法律保护。故提高传统康复的临床研究质量，发表更多高质量的证据，让传统康复临床疗效得到更客观科学的证实，逐步推动传统康复现代化的进程。
本文指导专家 林景琳 副主任医师 副教授 中山六院 康复医学科 学术任职：中华医学会广东省物理医学与康复学会委员、广东省医师协会康复科医师工作委员会委员、广东省康复医学会专业委会员委员、广东省中西医结合亚健康专业委员会委员、广东省康复医学会中西医结合专业委员会委员。 学术专长：从事物理医学与康复医学的临床工作20多年，治学注意吸取新知，擅长运用中西结合的康复治疗除了神经科及骨科疾患、胃肠肿瘤术后相关康复，对脑卒中、粘连性肠梗阻、面神经炎、颈椎病、腰腿痛等的康复诊治具有丰富的临床经验。 出诊时间：周一到周五全天 【感谢康复医学科2017级实习生谌业俊对本文的帮助】 部分图片来源于网络 参考文献 [1] Chou R, Qaseem A, Snow V, et al. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society[J]. Annals of Internal Medicine, 2007, 147(7):478-491. [2] Qaseem A, Wilt T J, Mclean R M, et al. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians.[J]. Annals of Internal Medicine, 2017, 167(11):832. [3] Witt C M, Jena S, Selim D, et al. Pragmatic randomized trial evaluating the clinical and economic effectiveness of acupuncture for chronic low back pain.[J]. American Journal of Epidemiology, 2006, 164(5):487-496. [4] Albedah A, Khalil M, Elolemy A, et al. The Use of Wet Cupping for Persistent Nonspecific Low Back Pain: Randomized Controlled Clinical Trial[J]. Journal of Alternative & Complementary Medicine, 2015, 21(8):504-508. [5] Huang C Y, Choong M Y, Li T S. Effectiveness of cupping therapy for low back pain: a systematic review[J]. Acupuncture in Medicine Journal of the British Medical Acupuncture Society, 2013, 31(3):336. [6] Kumar S, Beaton K, Hughes T. The effectiveness of massage therapy for the treatment of nonspecific low back pain: a systematic review of systematic reviews[J]. International Journal of General Medicine, 2013, 6(default):733-741. [7] Leem J, Lee S, Park Y, et al. Effectiveness and safety of moxibustion treatment for non-specific lower back pain: protocol for a systematic review:[J]. Bmj Open, 2017, 7(6):e014936. [8] Hall A, Maher C, Latimer J, et al. The effectiveness of Tai Chi for chronic musculoskeletal pain conditions: A systematic review and meta‐analysis[J]. Arthritis Care & Research, 2010, 61(6):717-724. [9] Bernstein I A, Malik Q, Carville S, et al. Low back pain and sciatica: summary of NICE guidance[J]. Bmj, 2017, 356:i6748. [10] Tozzi P, Bongiorno D, Vitturini C. Low back pain and kidney mobility: local osteopathic fascial manipulation decreases pain perception and improves renal mobility[J]. Journal of Bodywork & Movement Therapies, 2012, 16(3):381-391.
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