经岩乙状窦前入路的相关解剖及手术方法

一、定义

乙状窦前入路是指幕上下经岩骨乙状窦前入路，简称乙状窦前入路。

二、适应症

斜坡和岩尖病变根据主要侵及的部位不同，可分为三类：

1. 包括位于鞍背、蝶窦后壁及岩尖部至内听道水平的病变。该部位肿瘤，最适宜于经颅-眶-颧骨或者扩大的颅中窝入路。

2. 包括了蝶-枕软骨结合部至颈静脉孔平面的病变，最适合于经岩骨（侧方乙状窦前）或经颞骨入路。

3. 指下斜坡至枕骨大孔前缘处的病变，最适合经髁入路。

三、此入路的优点

1. 小脑和颞叶受牵拉轻；

2. 到斜坡的手术距离较标准颞下入路缩短75px；

3. 视野可直接达病变及脑干腹侧和外侧；

4. 神经和内耳结构包括耳蜗、迷路和面神经可得以保留；

5. 可保留乙状窦及Labbe 静脉和基底静脉；

6. 术程中可早期阻断肿瘤血液供应；

7. 可从多方位分离切除病变。

四、缺点

1. 手术时间较长；

2. 途经岩骨结构，较复杂；

3. 术后可能出现脑脊液漏。

五、 手术入路相关解剖

1、星点：位于人字缝、枕乳缝及顶乳缝的交点。其深面是横窦，横窦与乙状窦的转折点位于星点前方约4.24（2.17—6.35）mm.。如下图：

乳突表面结构（1 人字缝 2 枕乳缝 3 1 顶乳缝 4 星点 5 乳突 6 外耳道 7 颧弓后根 8 鳞部 9 外耳道上嵴红色三角表示乳突表面三角）

2、乳突：熟悉乳突的内部结构和比邻对于迅速、准确的磨除乳突，保护面神经、骨性半规管和耳蜗等重要结构，改善显露有重要意义。

3、乳突表面三角：由颧弓根部、乳突尖和星点组成，代表了乳突表面范围的大小。如上图：

4、道上三角：在鼓窦外侧壁的骨表面有一三角形的平滑面，骨膜与骨粘连很松，称为外耳道上三角，外耳道上三角的界限为乳突上嵴，约相当于颧弓后方的延线，后界为乳突嵴，前为外耳门后缘和外耳道上棘。道上三角是鼓窦定位的标志。

5、鼓窦：鼓窦位于乳突根部，为鼓室后上方的一个较大腔隙，其底借许多小孔与乳突小房相通。鼓窦外侧壁由颞骨鳞捕与乳突部连接处形成。鼓窦的前壁上部是鼓窦口，经此口通鼓室上隐窝，鼓窦口的内侧为外侧半规管，是手术时的重要标志。鼓窦前壁的前下方为外耳道后壁及面神经垂直部的开始段，鼓窦内侧壁的深方为后半规管。鼓窦后壁与乙状窦接近。上壁为鼓窦盖，与大脑颞叶相邻。下壁前面与面神经接近。如图：

乳突内部结构（1 颞叶硬膜 2 鼓窦 3 乳突气房 4 乙状窦 5 外耳道 6 乳突尖）

6、实质性三角：位于外耳道后上方深部，面神经管的后、内、下方深面，骨质坚硬，颜色较白，似象牙状，其实是骨半规管的轮廓。三个半规管相互垂直，位于前庭的后上方。上半规管的平面和同侧颞骨岩部的长轴垂直，多数位于弓状隆起最高点前方的斜坡中。后半规管与同侧颞骨岩部的长轴平行。手术当中如欲保留听力切不可磨除此三角。只有经迷路入路或乙状窦前入路向迷路扩展时才可磨除此三角，显露出经迷路三角，改善前内侧视角。如下图：

7、Trautmann 三角：在窦硬膜角、颈静脉球与骨迷路（或后半规管）之间的区域即Trautmann 三角。该区域的大小及形态与乙状窦的大小及是否前移有密切关系。如下图：

8、面神经乳突段：第五段即垂直段，由于这段位于乳突腔中，故亦称乳突段。垂直段多被乳突气房所包围，有的气房与垂直段很接近，以致面神经管壁很薄，甚至部分缺损，致使面神经部分暴露于气房中。如下图：

9、硬脑膜静脉窦：

横窦：位于枕骨内面的横窦沟内，向外、向前行至岩枕裂处急转向下而延续为乙状窦。

乙状窦：位于颞骨岩部的乙桩窦沟内，呈“乙”形弯曲，下行达颈静脉孔的后外部，注入颈内静脉。乙状窦邻近鼓窦及乳突小房，由颞骨顶切迹至乳突尖的直线，称为乙状窦颅外标志线，它标志着乙状窦在颅内的走向。顶切迹与乳突尖又分别为乙状窦上膝（上曲）和下膝（下曲）的颅外标志。

窦硬膜角：乙状窦内缘与岩上窦的交角为窦硬膜角。如上图：

六、手术方法及步骤

（一）、麻醉与监测

1. 麻醉剂的选择应防止颅内压增高和维持充分的脑灌注压；

2. 注意维持正常血压，避免低血压；

3. 脑干诱发电位的监测；

4. 面神经功能的监测。

（二）、病人体位

病人侧卧，头及躯干抬高20°～30°，病人的肩部稍抬高，须注意避免对侧的颈静脉受压，头部用神经外科手术头架固定。如下图。

（三）、切口与解剖分离

切口始于耳前颧弓，绕向耳上方，向下终止于乳突后25px，呈问号形。皮瓣翻向下，逐层分开颞筋膜、骨膜、胸锁乳突肌显露颅骨。（如下图）

1 颞浅动脉分枝 2 颞肌筋膜 3外耳道 4 头夹肌 5胸锁乳突肌 6 枕骨 7肌腱

（四）、开颅与岩骨磨除

几种不同的骨瓣

1、四孔骨瓣 横窦上下各两孔，第一个骨孔位于星点内下，于横窦、乙状窦交界下方进入颅后窝。第二个孔沿颞上线突起处于颞骨的乳突和枕鳞交界处，进入幕上部分。两个孔分别位于乙状窦两翼。另外两孔位于前两孔的靠中线侧，横窦两翼。如图

2、两孔一块骨瓣 第一孔钻在星点处，第二孔在外耳道上缘25px 处。上部的骨瓣用铣刀铣开，乳突部用磨钻磨开。此骨瓣的缺点1）极易损伤乙状窦2）术后易出现残腔积液。如图：

3、两孔两块骨瓣 第一孔钻在星点处，第二孔在外耳道上缘25px 处。上部的骨瓣用铣刀铣开，充分分离乙状窦后用磨钻磨除部分乳突气房。再用铣刀铣开乳突部分，它的优点在于：（1）使乙状窦能够得到充分保护；（2）乳突气房处残腔小，不易产生积液。（如图）

（五）、硬膜剪开

硬脑膜切开的方法先在幕上沿颅中窝底切开，再于乙状窦前切开，两个硬膜切口交汇于窦硬膜角，此处可确定岩上窦的位置。夹闭或电凝后切断岩上窦。切口与岩锥平行，继续沿天幕延长至小脑幕切迹。此时便可满意的显露斜坡取域。

（六）、显露范围

如下图

乙状窦前入路显露大脑脚侧方结构

1 小脑幕缘 2 脑干 3 大脑后动脉 4 小脑上动脉 5 动眼神经 6 颞叶 7 骨迷路

乙状窦前入路显露后颅窝结构

1 脑干 2 大脑后动脉 3 动眼神经 4 滑车神经 5 三叉神经 6 展神经 7 岩静脉 8 面前庭蜗神经 9 舌咽神经 10 迷走神经 11 小脑 12 岩上窦 13 骨迷路 14 颞叶 15 面神经垂直段 16 小脑上动脉 17 小脑前下动脉 18 颅中窝

（七）肿瘤切除

由周围结构分离肿瘤囊壁时应在蛛网膜层进行，这对保存重要的神经和血管结构尤为重要。如果基底动脉未被肿瘤包裹，则多位于肿瘤对侧，不可忽视对基底动脉主干和小分支的保护。如果肿瘤已侵入内听道，可磨开内听道后壁，切除侵入内听道的肿瘤。

（八）关颅

严密缝合硬膜，防止脑脊液漏，必要时可用筋膜修复。切除的乳突腔可用大腿的脂肪填充，然后将颞肌翻转至缺损处，缝至胸锁乳突肌，再将颞肌筋膜复位缝合。最后逐层缝合软组织。

（九）入路注意事项

1. 骨瓣范围必须包括足够的后颅窝部分，使用铣刀时注意保护静脉窦；

2. 岩骨磨除过程是整个手术的关键，要注意保护耳蜗、半规管和面神经管；

3. 切断岩上窦前要做好缝扎，剪开小脑幕时要注意防止损伤滑车神经；

4. 肿瘤切除过程中手法要轻柔，注意保护肿瘤周围的神经结构。

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