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推荐语 本周，第五期PCCM疑难病例讨论（湘雅专场）获1.62万人次点击，直播过程同时收看人数也创历次新高，这份反响热烈的病例中藏有哪些亮点？ 32岁的青年男性高热不退，双肺病变，呼吸衰竭，临床征象纷繁复杂，辗转于各级医院均考虑为「肺部感染」，应如何深入探寻病因？强有力抗生素治疗仍无法控制的病情背后还可能暗含着哪种风险？接踵而来的低氧血症又该如何应对？使用ECMO是否为良策？回报来的检查结果能否顺利揭开原发病的面纱？ 在治疗的四个阶段中，哪些有惊无险的诊疗抉择使观众们纷纷感叹意识到了思路清晰和多学科合作的重要性？最后，大咖们如何对此病例做了精彩又有教学意义的总结？ 32岁青年男性，因「咳嗽21天，咳痰、气促、发热1周」于2018年3月13日入住RICU。 第一阶段 患者于2018年2月20日无明显诱因出现间断咳嗽，每次咳1~2声，无痰，无畏寒发热，无胸痛，无气促等不适，因症状无缓解，其于2月24日至2月26日当地诊所输液治疗2天（具体用药不详），自觉咳嗽症状明显加剧，以刺激性干咳为主，夜间症状明显。 于3月2日至当地县医院治疗，完善胸部CT后考虑「肺部感染」，予以相关治疗（具体不详），患者于3月3日开始出现发热症状，体温高达38°C，且夜间咳嗽剧烈。 于3月5日入住当地市级三甲医院，完善相关检查，初步诊断为「肺部感染」，予以「去甲万古霉素 0.8g Q12h 哌拉西林他唑巴坦 4.5g Q8h 奥司他韦 75mg BID」抗感染治疗，其仍有阵发性咳嗽，并有发热症状（具体热型不详），于3月7日出现咳白色黏液痰，并有痰中带血丝，量不多，尚易咳出，遂于3月7日改用「去甲万古霉素 0.8g Q12h 美罗培南 1.0g Q8h 奥司他韦 75mg BID」抗感染治疗，但患者发热症状控制不明显，于3月8日体温高达39.4°C，并出现气促不适，稍活动即症状明显，同时仍有阵发性咳嗽，每次咳3~4声，咳白色黏液痰，偶有痰中带血丝。无明显胸痛，无头痛，无全身酸痛，无腹痛、腹泻等症状。 于3月9日转入我院急诊科，完善相关检查，考虑「肺部感染：结核？真菌？肿瘤？其他？」，予以「头孢噻利 1g BID 莫西沙星 0.4g qd」抗感染，但患者发热症状控制不明显，仍有咳嗽、咳痰，并觉气促较前进一步加剧，遂于3月10日改用「利奈唑胺 0.6g Q12h 伏立康唑片 0.2g BID 莫西沙星针 0.4g QD」治疗，但患者症状仍持续加重，发热症状缓解不明显，仍有阵发性咳嗽、咳少许白色黏液痰，其于3月12日下午行无创呼吸机辅助通气治疗。目前患者为求进一步治疗，于今日转入我科。 讨论要点 患者因咳嗽咳痰发热辗转于各级医院，均考虑为「肺部感染」，予以强有力抗生素治疗后病情仍在加重（症状 影像学）。 该患者抗生素疗效不佳的原因：1、抗生素浓度未达到？2、抗生素未覆盖病原菌？3、是否为其他病因所致（非感染性疾病）？因此，入院后予以调整抗生素：万古霉素 头孢哌酮舒巴坦 SMZ覆盖球菌，G-杆菌及非典型病原体；同时完善药物浓度，病原学相关检查及血管炎三项、ANCA相关检查。 2 第二阶段 3月14日患者出现病情进一步加重，经过无创呼吸机辅助通气及积极的抗感染治疗后呼吸衰竭情况并无改善，血气分析提示氧分压扔在下降，且无创呼吸机辅助通气下出现明显呼吸窘迫，改有创机械通气后仍无法维持氧合。心电监护：HR：158次/分 ，RR： 48次/分，BP 105/50mmHg， SpO2 82%。患者躁动，气管插管内可抽吸出少量血性分泌物，双肺可闻及干湿啰音及哮鸣音。床旁支气管镜：可见气道内血性分泌物。床旁重症超声示：双下肺重力区肺实变明显。 讨论要点 患者氧合不能维持，生命体征不平稳，目前患者持续严重低氧血症的原因分析及处理？ 原因：1、氧耗增加（年轻、高热、呼吸频率快）；2、双肺病变范围大，进展快，影像学及支气管镜检查提示肺泡出血影响弥散功能；3、心源性肺水肿可能。 处理：1、加强镇静，降温处理。2、调整呼吸机模式：床旁重症超声示双下肺重力区肺实变明显。排除气胸等肺复张禁忌症，以PCV法尝试肺复张，PEEP提升至30cmH2O，指脉氧无改善。因此维持PEEP8cmH2O。3、抗心衰治疗：西地兰、速尿；4、药物治疗：激素（甲强龙40mg）改善肺泡出血；调整抗感染治疗方案（加用伏立康唑抗真菌治疗）5、评估ECMO指征与风险。 指征：青年男性，既往无明确基础疾病，存在ECMO必要；肺部疾病为急性进展，存在可逆转可能；呼吸衰竭经有创呼吸机支持仍难以纠正；暂无明显其它脏器功能衰竭；家属同意且经济条件允许； 风险：患者有肺出血表现，出血加重风险大；原发病不明确，预后不明。 3 第三阶段 经过评估，认为患者有ECMO指征，3月15日凌晨予以ECMO生命支持，患者氧合好转。持续镇痛镇静 RASS=-1~-2 V-V ECMO（右侧颈内静脉、股静脉置管）开机流速3200rpm，血流量4L/min，空氧混合气6L/min，FiO2 100%；呼吸机给氧可明显下调，实施保护性肺休息通气策略，高peep，小潮气量，低频率。 3月16日相关结果回报：抗中性粒细胞胞浆抗体：pANCA阴性，cANCA阳性；血管炎三项：抗蛋白酶3（PR3）抗体IgG型阳性；免疫球蛋白G4: 2.42g/L；狼疮全套：抗核抗体阴性，抗双链DNA阴性。床旁支气管镜检查：气管下段、隆突粘膜稍充血肿胀，表面光滑，少量血性分泌物；1~4级支气管黏膜充血肿胀、表面光滑，管腔内见少量鲜红血迹附着管壁； 双下叶基底支见少量鲜血性分泌物。电镜下观察送检（支气管灌洗液）沉淀：见粘液中有较多RBC及少量细胞碎片、上皮细胞，灌洗液细胞内外见少量球菌及杆菌。电镜诊断：灌洗液沉淀中见少量球菌及杆菌。 讨论要点 患者目前原发病诊断及治疗？目前是否有肺部感染？ 原发疾病：1、青年男性；2、发热，咳嗽，气促为主要表现；3、肺部病变出血，坏死性病变为主；4、C-ANCA( )，PR3( )（C-ANCA诊断活动性GPA敏感性60%-90%，特异性95%），根据ACR/EULAR（暂定）2017年肉芽肿性多血管炎分类标准诊断原发疾病为ANCA相关性血管炎 肉芽肿性多血管炎（GPA）可能性大。 4 第四阶段 调整治疗方案：甲强 冲击治疗；血浆置换；环磷酰胺 隔日0.2g 患者血象下降，体温恢复正常，氧合稳定，查重症超声肺部情况稳定好转。3月27号撤除ECMO；3月28日撤除有创通气。复查胸部CT：双肺多发病变较前明显吸收，右上肺空洞性病变实变部分较前明显吸收，留有空洞。转风湿科普通病房治疗后出院。 大咖发言总结 ● 放射科刘进康教授总结影像学特征： 该患者影像学带给我们的思考：病变进展，临床对诊断有怀疑的疑难及重症病例需特别重视CT影像对诊断和鉴别诊断的价值，注意其对治疗疗效疾病转归中提供的信息。 此例患者影像学： 1、首先大家均排除肿瘤，考虑双肺病变为感染性，予以抗感染治疗效果不佳，且临床支持点不是很足时，需掉头考虑非感染性疾病。 2、对于肺内多发病灶需要评估： ① 一致性，是否同源同类，该患者为同一类病变； ② 分布，血源性脓肿随机分布且多为临近胸膜，该患者为沿支气管血管束堆积式； ③ 边界，该患者病变边界表现出晕征，晕征主要见于真菌感染（曲菌）和血管炎性病变，该两类均为血管炎性渗出（病变浸润血管引起出血），与炎症渗出边界不同。 ④ 进展与演变：此患者从起病到病变最严重时期，所有病变没有一个彼此起伏的过程，都在沿着原来的轨迹进展，因此，可排除一些如过敏性疾病。 ● 中心ICU马新华副教授总结ECMO相关问题： ECMO指征： ①患者重度ARDS，氧合指数小于100，预计死亡率大于80%，符合ECMO指征； ②在ARDS患者，需要肺保护性通气，ECMO与其说器官支持不如说器管保护； ③同时，俯卧位是可行的，需要重症超声进行评估其获益和风险。 ECMO难点：患者的肺出血与ECMO抗凝的矛盾。出血常见原因有：血小板问题，凝血功能问题，血管问题。ECMO抗凝目的是纠正引流出的血液至膜肺，管路后的高凝状态，该患者凝血功能正常，讲抗凝目标控制于控制高凝状态而不强求ACT 220s APTT 80s，风险是可以接受的。 ECMO撤机：最主要的是评价原发疾病是否控制，该患者肺泡出血量减少，重症超声显示肺部病变好转，提示原发疾病控制；至于先撤ECMO还是先撤呼吸机各有优势，尚无定论。 ● 风湿免疫科周亚欧副教授就原发疾病诊断治疗进行总结： 风湿科疾病常致多系统损害，常需要呼吸、重症、放射等多学科协助。该患者32岁青年男性，因「咳嗽21天，咳痰、气促、发热1周」入院，影像学有出血坏死，C-ANCA( )，PR3( )，多见于GPA，（C-ANCA诊断活动性GPA敏感性60%-90%，特异性95%），根据ACR/EULAR（暂定）2017年肉芽肿性多血管炎分类标准诊断原发疾病为ANCA相关性血管炎 肉芽肿性多血管炎（GPA）。重症GPA需要甲强冲击治疗，甚至血浆置换 免疫抑制剂综合治疗，该患者予以相关治疗后复查CT示病变吸收，提示治疗有效，早期应为原发疾病为控制所致急进性进展。肉芽肿性多血管炎在激素和免疫抑制剂减量过程中仍可能复发并迅速进展，后续仍需密切随诊。 ● 潘频华教授对病例讨论的临床思路进行总结： 该患者起病急，进展快，在最初各级医院均考虑感染性病变，但在抗感染治疗疗效不佳时及时回头考虑非感染性疾病，在积极生命支持的前提下同时进行血管炎相关检查。在生命支持方面，患者氧合无法改善时当机立断选择ECMO是明智的，因此该病例诊疗思路是清晰的，学员也在病例讨论中有所收获。 ● 科主任胡成平教授最后总结性发言： 该病例由我科一、二、三年级PCCM学员讨论，并查阅大量文献，相信大家收获很大。但针对该病例我们还有需要加强的地方：ANCA阳性，根据影像学资料诊断GPA可能性大，遗憾无病理结果，建议以后创造条件完善病检。 ①重症肺炎患者，经系统治疗仍进展快，结合影像分析，拓展我们思维，双肺弥漫性病变有时需考虑非感染性疾病； ②在生命支持方面，ECMO起了重要作用，但病原学诊断更为重要，该患者在激素冲击治疗后病情明显好转； ③对于患者是单纯GPA还是GPA合并感染方面，在抗生素无明显调整仅加激素后病情明显好转的情况看，应该是单纯GPA未控制引起的进展。这是一个治疗成功的病例，大家均有收获，我们还有很多危重病例治疗失败的，也可以一起分享讨论，有利于PCCM学员的成长。 |
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