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男子从咳嗽到进RICU仅21天,治疗失败是抗生素用错?ECMO团队冒风险胜算何来?这种高误诊率疾病从...

 AVB05 2021-05-06

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引言

分享本案例的目的是提醒大家,虽然咳嗽、发热是呼吸科最常见的临床症状,但在前期抗感染疗效失败时需要及时调整思路。本例患者的诊治经过曲折复杂,病情又迅速进展至ARDS,当面对患者肺泡出血的情况,肺出血与ECMO抗凝的矛盾,应意识到什么?而在什么情况下可承担风险,开展一些以前认为是禁忌的操作?本案例最终提示点是:肺脏受累的ANCA相关性血管炎在临床上无特异性表现,误诊率高,需要增加对此类疾病认识,尽早准确诊断和及时规律治疗。

32岁壮年男子从无明显诱因出现间断咳嗽到行无创通气治疗,再到转入RICU只用了21天……迅猛进展的病情背后危机四伏,检查中发现什么?

刘某,32岁的一位男性患者。主诉「咳嗽21天,咳痰、气促、发热1周」于2018年3月13日入住我院RICU。

该患者于2018年2月20日无明显诱因出现间断咳嗽,每次咳1-2声,无痰,无畏寒发热、胸痛、气促等不适症状,因间断咳嗽的症状一直无缓解,先后辗转至当地诊所、县医院、市级医院就医,完善胸部CT(图A、B)等检查后,当地医院予以抗感染、抗病毒等治疗,但症状未得到有效控制。此后,患者的咳嗽症状明显加剧,以刺激性干咳为主,夜间症状明显。

3月3日,患者开始出现发热症状,体温高达38°C。3月7日,出现咳白色黏液痰,并有痰中带血,量不多。患者于3月9日转入我院急诊科完善胸部CT(图C)等检查后,予以「利奈唑胺针+伏立康唑片+莫西沙星针」治疗,但患者的症状仍在持续加重,血气分析提示低氧血症,于3月12日下午行无创呼吸机辅助通气治疗。此时,患者的症状依然改善不明显,气促、发热症状未得到缓解,于3月13日转入RICU。

面对患者病情迅猛进展,生命面临危险的紧急情况,病因的追踪是关键。团队分析认为:该患在入院前即因咳嗽发热辗转就诊于多家医院,均考虑为「肺部感染」,且多家医院予以强有力的抗生素治疗,不仅效果差而且病情还进展迅速,按CAP诊治思路,初始治疗的失败意味着需要查找原因及调整方案。

在追查患者的既往史、个人史、家族史中发现:患者既往体健,但2018年1月,曾有夜间在酒店地毯上睡觉后受凉的症状,出现咳嗽,咳少许白色黏液痰,患者到诊所输液治疗后症状消失;患者从事金属机械加工行业8年,有金属粉尘及化学制剂气雾接触史;患者有吸烟史5年,日均吸烟3-6支,偶有饮酒;患者的母亲于2014年因「肠癌」过世。

入院查体的情况为:T 36.5℃,P 100次/分,R 30次/分,BP 112/64mmHg,无创呼吸机辅助通气(ST模式,IPAP 14 cmH2O, EPAP 7 cmH2O,氧浓度60-80%)。患者神志清楚,急性危重面容,平车入病房。全身皮肤未见出血点、皮疹,浅表淋巴结未扪及肿大。口唇微发绀。胸廓无畸形,双侧语音震颤对称,呼吸运动度对称,双肺叩诊清音,双肺呼吸音低,未闻及干湿啰音。心、腹未见异常。四肢肌力肌张力正常,双下肢不肿,病理征未引出。克布氏征反射阴性。

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图A:3月2日外院CT提示右肺可见大片高密影,左肺可见散在病灶。

图B: 3月6日外院CT提示双肺多发斑片状影,右侧为甚。

图C:3月9日我院急诊CT提示双肺多发病变,感染可能性大,其中右上肺可见空洞。

肝功能:白蛋白降低、胆红素轻度升高(ALB 22.5(g/L),TBIL 30.4 (umol/L) ,DBIL 16.2 (umol/L);肾功能,凝血常规、心肌酶、肌钙蛋白、BNP、血糖无异常;

C12:癌抗原125 (73.45u/ml);免疫全套、ANA谱检测无明显异常。

病原学相关检查:病毒全套:柯萨奇病毒抗体IgM(弱阳性);呼九联、结核抗体、输血前四项、GM/G试验、痰涂片抗酸染色、痰液真菌培养、血培养、甲乙型流感快速抗原测定未见明显异常。

降钙素原:1.09ng/ml,C反应蛋白:157mg/L。血沉:120mm/h

血常规:WBC  12.7*10^9/L , RBC  3.63*10^12/L  Hb 106g/L  PLT  567*10^9/L ;尿常规、大便+OB阴性;

前期治疗失败,抗生素疗程或浓度不够吗?未覆盖病原菌吗?……完善药物浓度,病原学相关检查及血管炎三项、ANCA相关检查之前,患者发生了什么?

患者刚入院时,我们根据其情况考虑为:1、抗生素疗程及浓度未达到?2、抗生素未覆盖病原菌?3、是否为其他病因所致(如非感染性疾病)?

结合临床观察和入院后逐步完善的相关检查结果,入院后拟初步诊断为:

1、双肺病变并发热查因:重症肺炎(金黄色葡萄球菌?奴卡菌?真菌待排)?血管炎并感染?I型呼吸衰竭;

2、低蛋白血症;

3、肝功能不全;

4、轻度贫血。

暂予以「万古霉素针+头孢哌酮舒巴坦钠针+复方磺胺甲噁唑片」抗感染治疗。抗生素方面,同时覆盖球菌、G-杆菌及非典型病原体。并完善病原学相关检查及血管炎三项、ANCA相关检查。

但在当时,我们还没有拿到检查回报情况,患者的症状还在持续地恶化。入院后第二天(3月14日),因无创呼吸机辅助通气不能维持患者氧合,我们改用经鼻气管插管接有创机械通气辅助。

其插管后查体:HR:158次/分,RR:48次/分,BP 105/50mmHg,SpO2 82%。患者的神志躁动,气管插管内可抽吸出血性分泌物,双肺可闻及干湿啰音及哮鸣音。

床旁支气管镜:可见气道内血性分泌物。

床旁重症超声示:双下肺重力区肺实变明显。
复查血气:PH 7.46 pCO2 37mmHg pO2 53.0mmHg SaO2 91% FiO2 100%。

患者氧合持续下降原因何在?ECMO团队评估发挥哪些作用?风险是否能承担?……明确「ANCA相关性血管炎(GPA可能性大)」,哪些经验值得总结思考?

根据患者氧合持续下降情况,RICU团队进行了讨论分析,认为氧合持续下降的原因是:

1、氧耗增加(年轻、高热、呼吸频率快);2、双肺病变范围大,进展快,影像学及支气管镜检查提示肺泡出血影响弥散功能;3、心源性肺水肿可能。

采取进一步处理:1、加强镇静,降温处理。2、调整呼吸机模式:床旁重症超声示双下肺重力区肺实变明显。排除气胸等肺复张禁忌症,以PCV法尝试肺复张,PEEP提升至30cmH2O,指脉氧无改善。因此维持PEEP8cmH2O。3、抗心衰治疗:西地兰、速尿;4、药物治疗:激素(甲强龙40mg)改善肺泡出血;调整抗感染治疗方案(加用伏立康唑覆盖真菌)5、评估ECMO指征与风险。

ECMO团队评估认为该患者有上ECMO指征:1.青年男性,既往无明确基础疾病,存在ECMO必要;2.肺部疾病为急性进展,存在可逆转可能;3.呼吸衰竭经有创呼吸机支持仍难以纠正;4.暂无明显其它脏器功能衰竭;5.家属同意且经济条件允许。

但同时,该患者上ECMO也存在一定风险:患者有肺出血表现,出血加重风险大;原发病不明确,预后不明。

但是ECMO团队考虑到患者目前病情已进展至ARDS,且有创呼吸机不能维持氧合,坚持当机立断选择ECMO支持技术。虽然患者存在肺泡出血,因此存在患者的肺出血与ECMO抗凝的矛盾。但分析ECMO出血的常见原因:血小板问题,凝血功能问题,血管问题。团队认为,ECMO抗凝目的是纠正引流出的血液至膜肺,管路后的高凝状态,而该患者凝血功能正常,因此抗凝目标控制在于控制高凝状态而不强求ACT 220s、APTT 80s,这个风险是可以接受的。 

经过与其家属充分沟通后,该患于3月15日凌晨予以V-V ECMO生命支持,转机后1小时复查血气分析提示:PH 7.43,pCO2 37mmHg,pO2 65mmHg,FiO2 60%,氧合得到改善。

直到这时(3月16日),我们接到了相关结果回报:

病原学相关检查:

1、电镜下观察送检肺泡灌洗液沉淀:灌洗液沉淀中见少量球菌及杆菌。

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2、支气管肺泡灌洗液涂片:上皮细胞<10/LP 白细胞<10/LP ,革兰色染色未见细菌。

血管炎三项+ANCA:

抗髓过氧化物抗体IgG、抗肾小球基底膜抗体IgG型 阴性;
抗蛋白酶3抗体IgG型  阳性。
pANCA 阴性 cANCA 阳性。

明确「ANCA相关性血管炎(GPA可能性大)」诊断。

我团队于3月16日开始予以「甲强龙+血浆置换+环磷酰胺」治疗,并同时调整抗感染药物方案为「头孢哌酮舒巴坦针+伏立康唑片+万古霉素针」。其中万古霉素初始剂量为「1g ,q12h ivgtt」,后通过药物浓度检测调整为「1g,Q8h  ivgtt」。患者血象下降,体温恢复正常,氧合稳定,查重症超声肺部情况稳定好转。

3月27号,患者撤除ECMO,3月28日撤除有创通气。3月30日、4月6日复查胸部CT(图D、E):双肺多发病变较前明显吸收,右上肺空洞性病变实变部分较前明显吸收,留有空洞。转风湿科普通病房巩固治疗后出院。

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图D与图E:两次复查胸部CT均可见右上肺空洞病灶。

出院后,继续嘱患者口服甲泼尼龙片及间断静脉使用环磷酰胺治疗,甲泼尼龙片由出院时48mg逐渐减量为12mg(7个月随诊),随诊7个月后复查胸部CT(图I)可见右上肺空洞消失,患者一般情况稳定。

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图F-H:分别为5月12日、6月26日、8月17日复查胸部CT,可见右上肺空洞逐渐缩小;图I:为11月1日复查胸部CT,可见右上肺空洞消失。

经验与总结

咳嗽、发热是呼吸科最常见的临床症状。但在前期抗感染疗效失败时需要及时调整思路。回顾本例患者诊治经过:

1、有发热、咳嗽、咳痰、持续加重的低氧性呼吸困难、咯血,前期广覆盖抗感染和抗病毒等治疗无效,相关细菌培养、病毒、真菌等培养未得到明确致病菌。

2、肺部CT可见多发病灶,结合其演变过程:① 一致性,是否同源同类,该患者为同一类病变;② 分布,血源性脓肿随机分布且多为临近胸膜,该患者为沿支气管血管束堆积式;③ 边界,该患者病变边界表现出晕征,晕征主要见于真菌感染(曲霉)和血管炎性病变,该两类均为血管炎性渗出(病变浸润血管引起出血),与炎症渗出边界不同。④ 进展与演变:此患者从起病到病变最严重时期,所有病变没有一个彼此起伏的过程,都在沿着原来的轨迹进展,因此,可排除一些如过敏性疾病。

3、无呼吸系统外脏器病变情况,如肾功能损害、血尿、鼻窦病变等。

4、排除结缔组织、肿瘤等相关疾病。根据以上总结,入院后在完善病原学的检查同时,也积极完善了血管炎相关检查。

本例患者病情进展至ARDS,有创呼吸机不能维持氧合时,当机立断选择ECMO支持技术,为患者进行肺的保护、生命的支持,为原发病的治疗创造条件,赢得宝贵的时间。当时患者存在肺泡出血,因此存在患者的肺出血与ECMO抗凝的矛盾。ECMO出血常见原因有:血小板问题,凝血功能问题,血管问题。ECMO抗凝目的是纠正引流出的血液至膜肺,管路后的高凝状态,该患者凝血功能正常,抗凝目标控制在于控制高凝状态而不强求ACT 220s、 APTT 80s,风险是可以接受的。 

患者血管炎检验结果回报后,根据《ACR/EULAR 2017年肉芽肿性多血管炎分类标准》诊断为「ANCA相关性血管炎,肉芽肿性多血管炎(GPA)可能性大」。重症GPA需要甲强冲击治疗,甚至血浆置换、免疫抑制剂综合治疗,该患者采取了「甲强龙+环磷酰胺+血浆置换治疗」迅速地控制了病情进展,提示治疗是有效的。由于当时患者病情进展迅速,出血风险高,未能完善活检,因此无病理结果支持血管炎诊断,以后需尽量创造条件完善病检。近年来有多例报道在ECMO支持下行各种有创操作,取得了满意效果,说明在高级生命支持下完全可以开展一些以前认为是禁忌的操作。

最后对于本例患者是单纯GPA还是GPA合并感染方面,其BALF电镜诊断提示灌洗液沉淀中见少量球菌及杆菌,其存在感染因素。但在后续抗生素无明显调整,仅加激素后病情明显好转的情况看,该病人应当是GPA未控制引起的病情迅速进展。

ANCA相关性血管炎目前通过有效治疗,5年生存率可达到70%左右。其主要死因为感染,以肺部感染为主,此多与患者基础疾病及免疫抑制治疗有关。免疫抑制剂的合理使用是改善预后的重要因素,目前推荐激素起效后迅速减量,环磷酰胺使用静脉给药。本例患者,既往体健且病变仅累及肺脏,规律予以甲泼尼龙及环磷酰胺治疗,目前在随诊期,病情稳定。

肺脏受累的ANCA相关性血管炎在临床上无特异性表现,误诊率高,需要增加对此类疾病认识,尽早的准确诊断及及时规律治疗是改善预后的关键。

参考文献 (可上下滑动浏览)

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专家介绍

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胡成平

中南大学湘雅医院呼吸与危重症医学科 教授;一级主任医师、首届湘雅名医、博士生/后导师;中南大学湘雅医院肺癌诊疗中心主任;湖南省呼吸疾病质量控制中心主任;中华医学会呼吸病学分会常委;中国抗癌协会肺癌专业委员会常委;中国医师协会呼吸医师分会常委;湖南省医师协会呼吸医师分会会长;湖南省预防医学呼吸预防与控制专业委员会主委;湖南多学科协作肺癌诊治联盟主任委员;湖南省抗癌协会肺癌专业委员会前主任委员;湖南省医学会呼吸分会前任主委。

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李园园

中南大学湘雅医院呼吸与危重症医学科 副教授;中南大学湘雅医院呼吸重症监护专科(RICU)主任;医学博士、硕士生导师 ;中华医学会呼吸病学分会青年委员;中国医师协会呼吸医师分会青年委员;中华医学会呼吸病学分会感染学组委员;中国医师协会内镜医师分会呼吸内镜青年常委;湖南省呼吸系统疾病防治办公室副主任;湖南省呼吸内科质量控制中心秘书;湖南省医学会/医师协会呼吸分会青年委员;《中国感染控制杂志》青年编委、审稿人;主攻方向:感染、呼吸危重症;主持/参与国家级课题6项;第一作者/通讯作者发表SCI论文13篇,其中1区3篇;担任多项全国多中心临床研究项目PI。

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杨文哲

主治医师;中南大学湘雅医院2017级PCCM专培学员 ;中国医药教育学会呼吸康复分会委员;湖南省抗癌协会会员、肿瘤呼吸分会会员;湖南省睡眠医学联盟委员;主要研究领域:感染、危重症。

本文完

采写编辑:冬雪凝;排版:Jerry

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