|
看着身边已经做了母亲和即将成为母亲的人，感觉她们真的很伟大。仅仅是工作，已经很辛苦了，她们不仅不怠慢每天工作的同时还要照顾宝宝。感觉她们都像超人一样，精力充沛。 这个周日就是母亲节了，在母亲节即将到来之际，同仁房颤在线再次首先祝天下的妈妈和准妈妈们节日快乐！然后奉上我们的特别推送—— 妊娠合并房颤 原题为《房颤合并妊娠，处理稍有不同》  妊娠期间一般很少出现心房颤动（房颤），除非本身存在结构性心脏病或既往有房颤病史，或存在诱发因素。有报道在住院妊娠患者中，仅约0.002%合并房颤，而既往有房颤病史者，有一半以上可能会再发。对出现房颤特别是新发房颤的孕妇，首先要致力于找到潜在病因或诱因，如甲状腺功能亢进、肺栓塞、结构性心脏病等，尽可能针对病因治疗。   作为一个特殊的时期，妊娠期间任何治疗方案都需兼顾母体和胎儿。也因为此，妊娠合并心律失常的治疗方案均多源自经验或个案报道，并且总的来说经验十分有限，特别是抗心律失常药物，均可自由通过胎盘，因此原则上尽量避免使用，特别在孕早期。我们先简单了解一下美国食品药品监督局（FDA）对妊娠期间用药的分类：A：对照试验证明无风险；B：无研究证明有风险；C：风险不能排除；D：研究证实有风险；X：孕妇禁用。 此处的风险包括致畸、血小板减少、耳毒性、子宫收缩、发育迟缓、低体重等等，视药物各不相同（常用药物相关风险见附表）。遗憾的是，心律失常的药物在此分类中多为C级，这意味着在使用时，我们需严格地评估利弊，特别是孕初期。 对于妊娠合并房颤，总的治疗手段与普通房颤患者类似，包括抗凝、控制心率/律等，但在细节上，两者确有较多不同。  抗凝  前面我们曾反复强调房颤患者抗凝的重要性，这对于妊娠合并房颤的患者也是一样的，甚至因为妊娠期间的高凝状态而更为重要。决定患者是否需要抗凝仍沿用非妊娠房颤时的策略，但抗凝药物的使用需根据孕期作调整。 华法林 华法林属于D级药物，可自由通过胎盘，孕早期使用可能致畸，孕末月则可能导致出血，因此在这些时间应避免使用。 肝素及低分子肝素 肝素及低分子肝素不能通过胎盘屏障，已被广泛用于防治妊娠合并静脉血栓栓塞而未发现胎儿不良反应。在孕早期（前三月）及末月时，建议皮下注射低分子肝素，剂量据体重调整，每日两次，或使用普通肝素（静脉持续给药或间断皮下给药）延长APTT至正常值约1.5倍。 新型口服抗凝药 新型抗凝药如达比加群、利伐沙班等几乎没有孕妇用药的安全性数据，不建议使用。在出现肝素诱导的血小板减少时有报道使用磺达肝癸钠未见明显不良反应，但经验很少，不作常规推荐。   室率控制 对大部分妊娠房颤患者而言，使用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂或地高辛进行心率控制是主要的治疗方式。  β-受体阻滞剂 β-受体阻滞剂使用经验相对较多，它相对安全，但同样可通过胎盘，可能引起胎儿心动过缓、发育迟缓、出生低体重、呼吸抑制等，特别是孕早期开始使用者。另外其中的阿替洛尔可能致畸，不建议使用。 非二氢吡啶类钙离子拮抗剂 通常认为维拉帕米和地尔硫卓口服用于心率控制比较安全，有小样本前瞻性研究报道在孕早期使用未增加致畸。 地高辛 地高辛无致畸作用，使用相对安全，被用于治疗胎儿心率失常，但需注意母体洋地黄中毒可能与胎儿死亡相关，并且由于免疫反应性血清组分的干扰，妊娠期间地高辛血药浓度监测不可信，使用时需慎重。   节律控制 药物 如果是血流动力学稳定、无结构性心脏病者，在必须进行复律并且认为电复律不合适时，可以考虑药物复律。总的来说，目前可用的抗心律失常药物均可能透过胎盘或进入乳汁，因而应尽量避免使用，特别是孕早期。妊娠合并房颤者中，有报道静脉使用氟卡尼或伊布利特可安全转律，索他洛尔曾被用于电转复后维持窦律，然而总体来说数量较小。奎尼丁由于药物本身副 作用多已淡出市场，但早年在孕妇中安全使用的历史最长，因而仍作为转律可选的药物。氟卡尼、索他洛尔都曾用于治疗胎儿心律失常。在心率控制效果不佳或不能耐受房颤者，药物节律控制是合理的，在这种情况下更倾向于使用索他洛尔或氟卡尼这两个药物。由于胎毒性，胺碘酮仅仅在其它方法失败且危及生命的心律失常时才考虑使用。决奈达隆致畸，妊娠期间不可使用，多非利特在孕妇中也几乎没有使用经验。 电复律 直接电转复在妊娠任何一个时期均可以安全地进行，并且当由于房颤导致血流动力学紊乱时、或由于房颤对母体或胎儿产生高风险时推荐使用。 导管消融 总体来说妊娠期间心律失常进行导管消融的报道很少，妊娠合并房颤者导管消融的报道更少。一般认为仅在药物治疗效果不佳并且评估消融获益大于风险时才考虑进行导管消融。与非妊娠者相比，导管风险潜在的风险包括胎儿放射暴露、母体血流动力学不稳定导致胎儿窘迫等。另外，消融过程中一旦出现并发症，需进行心包穿刺或心肺复苏时，妊娠子宫可能会带来影响。如果导管消融在孕20周后进行，建议通过楔形垫枕让子宫处于左侧位。如果消融在胎儿已成熟时进行，需做好紧急外科分娩准备。妊娠中进行消融，放射暴露应尽量减少，特别是在器官形成以及神经发育的孕早期。从胚胎着床到孕8周，引起胎儿畸形的阈放射剂量从100mGy增加到250mGy。孕8-25周，60-310mGy的放射暴露可能引起智力发育缺陷。比较合理的暴露阈值约50mGy，暴露于此剂量未见引起胎儿异常或流产。理论上，在腹部放射屏蔽下，室上性心动过速射频消融时胎儿放射暴露可以小于1mGy。现在随着导管消融术技术的进展，低放射消融甚至零放射消融已经成为现实，经验丰富的团队+先进的技术，我们也可以将房颤射频消融的放射暴露量控制到1mGy，放射暴露将逐渐不再制肘妊娠期射频消融。当然，妊娠期间射频手术的其它风险仍然较高，因此对每一个个体都需要全面的评估。  |
|
|
