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1 剖宫产术的麻醉方式与决策 剖宫产术的常用麻醉方式包括椎管内麻醉（腰麻、硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉）和全身麻醉。通常麻醉方式的选择取决于： (1) 母体及胎儿的情况； (2) 有无伴随疾病； (3) 手术的时长与困难程度； (4) 先前是否留有硬膜外导管。 2 不同麻醉方式的优缺点 (1) 连续硬膜外麻醉或低剂量腰硬联合麻醉： 优点：有利于降低心脏的前、后负荷，可提供最佳的术后镇痛； 缺点：存在禁忌症，需要产妇配合，存在麻醉失败风险。 (2) 全身麻醉： 优点：能最快达到手术需求，无需考虑椎管内麻醉的禁忌症； 缺点：可能面临困难气道、反流误吸、胎儿窘迫、术中知晓等风险。 3 主动脉夹层术后孕妇行剖宫产选择全身麻醉的优势 (1) 避免椎管内麻醉与抗凝药物管理间的矛盾； (2) 避免可能发生的椎管内麻醉效果不充分（马凡综合征患者常常合并脊柱畸形和硬脊膜扩张）； (3) 即使进行了血管修复，但此类产妇仍是主动脉夹层的高危患者（既往夹层病史、残留夹层及合并马凡综合征或其他夹层高危因素），当发生心脏事件时，能立即进行经食管超声心动图检查并实施外科干预。 4 主动脉夹层术后孕妇全身麻醉下行剖宫产的管理要点 (1) 合理选择麻醉诱导药物，避免新生儿呼吸窘迫； (2) 合理选择麻醉维持药物，避免子宫收缩乏力； (3) 减少血压波动引起的主动脉壁应力变化，维持正常的子宫胎盘灌注压力，推荐的血流动力学目标：正常偏慢的心率（≤80bpm），正常的血管内容量，避免体循环阻力骤增骤减，避免心肌收缩力骤增； (4) 个体化的心血管功能监测，包括有创动脉血压、中心静脉压、肺动脉导管和经食管超声心动图等； 我们推荐的全身麻醉方案：麻醉诱导前建立大口径静脉通路，诱导药物选择单次静脉推注：异丙酚1.5mg/kg，瑞芬太尼 2mcg/kg，罗库溴铵 0.6mg/kg，利多卡因1mg/kg；麻醉维持：胎儿娩出前吸入50% N2O + 1.5% 七氟醚（共1.0 MAC）；胎儿娩出后，停用七氟醚，改以N2O+丙泊酚+芬太尼维持。 (5) 术前通知新生儿医疗团队，做好可能进行新生儿呼吸支持的准备； (6) 胎儿娩出即刻，大量血液自子宫胎盘床转移到母体循环中，引起中心静脉压、心室前负荷及心输出量骤增，应警惕此时主动脉壁应力骤变导致残余夹层进展或引发新夹层； (7) 警惕产后大出血，密切关注有无子宫出血迹象，预防的措施包括：
(8) 维持麻醉苏醒期血流动力学平稳； (9) 提供良好的术后镇痛。 5 已植入人工机械瓣孕妇的孕期及围产期抗凝推荐方案（2018ESC指南）   图1 已植入人工机械瓣膜且服用高剂量（A）/低剂量（B）VKA的女性孕期及围产期抗凝及监测推荐 缩写：aPTT=活化部分凝血酶原时间；INR=国际标准化比值；LMWH=低分子肝素；UFH=普通肝素；VKA =维生素K拮抗剂 孕6周至12周期间改用LMWH的抗凝及监测方案： - 皮下注射LMWH每日两次，起始剂量：依诺肝素1mg/kg，达肝素100 IU/kg； - 住院期间每日监测抗Xa水平，达标后改为每周监测(I)； - 抗Xa的目标浓度水平：给药后4-6小时：1.0-1.2IU/ml(二尖瓣或右心瓣膜)或0.8-1.2 IU/ml(主动脉瓣)(I)；给药前 > 0.6 IU/ml(IIb)。  参考文献  1. Regitz-Zagrosek V, Roos-Hesselink JW, Bauersachs J, et al. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy[J]. Eur Heart J, 2018, 39(34): 3165-3241. 2. Fattori R, Nienaber CA, Descovich B, et al. Importance of dural ectasia in phenotypic assessment of Marfan's syndrome[J]. Lancet, 1999, 354(9182): 910-913. 3. Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, et al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diagnosis and management of patients with Thoracic Aortic Disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, American Association for Thoracic Surgery, American College of Radiology, American Stroke Association, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of Thoracic Surgeons, and Society for Vascular Medicine[J]. Circulation, 2010, 121(13): e266-369. 4. 中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会. 妊娠合并心脏病围麻醉期中国专家临床管理共识[J]. 临床麻醉学杂志,2019,35(7):703-708. 5. Coulon C. Thoracic aortic aneurysms and pregnancy[J]. Presse Med, 2015, 44(11): 1126-1135.  |
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