【原】【危机事件】围麻醉期突发仰卧位低血压综合征

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围麻醉期突发仰卧位低血压综合征

供稿：杭博           排版：Onion

一、围麻醉期突发仰卧位低血压综合征的发生情况及危害

1. 围麻醉期突发仰卧位低血压综合征的定义

仰卧位低血压综合（supine hypotensive syndrome，SHS）是指妊娠晚期子宫显著增大，仰卧时沉重的子宫压向脊柱，压迫下腔静脉，使盆腔和下腔静脉血流回流受阻，回心血量骤减，导致心排血量迅速减少，致心脏、组织供养不足而产生的一系列表现。主要表现有：血压迅速下降，收缩压降至80mmHg以下或血压下降幅度＞30mmHg，同时伴有脉搏快而弱、呼吸不畅、头晕、胸闷、恶心、出汗等。围麻醉期仰卧位低血压综合征是指从决定接受手术麻醉到麻醉结束后1〜2天内岀现的仰卧位低血压综合征。

2. 围麻醉期突发仰卧位低血压综合征的发生情况

约90%的产妇孕晚期仰卧位时会不同程度地压迫下腔静脉，约50%会出现明显的仰卧位低血压综合征症状。剖宫产时仰卧位低血压综合征的发生率为30%，腰硬联合麻醉时低血压的发生超过40%。国外研究报道，产科手术中，椎管内麻醉后仰卧位低血压综合征的发生率可高达50%〜80%。孕产妇发生仰卧位低血压综合征的几种情况如下：①剖宫产术中，在麻醉后至新生儿娩出前的10〜20分钟最常发生仰卧位低血压综合征，椎管内麻醉多见（硬膜外阻滞麻醉、蛛网膜下隙阻滞麻醉、腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉），而全麻中发生较少。与硬膜外阻滞麻醉相比，蛛网膜下隙阻滞麻醉中出现仰卧位低血压综合征的时间要早且概率高。由于盆腔乙状结肠占据左侧，在妊娠晚期子宫均会发生不同程度右旋，而位于脊柱的右侧的下腔静脉具有血管壁薄且管腔大的特点，很容易受到子宫的压迫。非麻醉状态下的孕妇可通过增加体循环阻力和加速心率来代偿脉搏量，或者通过静脉旁路、脊柱旁静脉、奇静脉系统代偿，而麻醉会减弱这些代偿机制。研究表明，及时监测及处理产妇低血压尤为重要，短时间低血压不会增加母体及胎儿的死亡率。②超声检査时仰卧位是常规体位，有时为了进行左侧腹部探查还会向右侧推子宫，这会加重下腔静脉受压从而诱发仰卧位低血压综合征。妊娠晚期孕妇仰卧位时间过久（休息或睡眠时）也会发生仰卧位低血压综合征。③在多胎妊娠、羊水过多、巨大儿等情况下，增大子宫会增加腹腔压力，从而压迫下腔静脉使血液回流受阻，心肺功能不佳和子痫前期患者更易发生仰卧位低血压综合征。

3.围麻醉期突发仰卧位低血压综合征的表现

妊娠晚期孕妇仰卧位数分钟后出现的低血压休克相关症状：头晕、胸闷、恶心、呕吐、全身冷汗、脉搏加快，收缩压下降30mmHg或下降至80mmHg以下；低血压会引起急性胎儿宫内窘迫：胎心率加快、胎动增强，继而胎心率慢、胎动减弱。麻醉后的仰卧位低血压综合征症状可以通过改变体位和娩出胎儿而迅速改善或完全消失，这可与椎管内麻醉后其他原因导致的血压下降相鉴别。

4.围麻醉期突发仰卧位低血压综合征的危害

仰卧位低血压综合征可导致胎儿及新生儿窒息，危及产妇及新生儿的生命安全。如何早期预测并及时防治围麻醉期仰卧位低血压综合征的发生，是所有麻醉医师和产科医师共同面临的一个问题。

（1）对胎儿或新生儿的危害：麻醉期出现仰卧位低血压综合征时，孕妇回心血量减少，胎盘血流灌注减少，胎儿由于缺血、缺氧而发生胎儿窘迫和新生儿窒息。在缺氧状态下，为了保证重要生命器官的血流供应会扩张心脑血管而收缩其他血管。肠系膜血管的收缩会导致胃肠道缺氧、肠蠕动增加和肛门括约肌松弛，最终导致胎粪污染羊水。胎儿有氧代谢受到抑制的情况下，无氧糖酵解会增强，长时间严重缺氧会导致酸性代谢产物堆积，引起内环境紊乱和酸碱平衡失调。

（2）对产妇的危害：①胎盘早剥。仰卧位低血压综合征时，子宫静脉内压力增高导致蜕膜静脉床淤血或破裂，蜕膜层血肿又可导致胎盘部分或全部与子宫壁的剥离，麻醉后至新生儿出生前是发生仰卧位低血压综合征和胎盘早剥的高发期。②急性左侧心力衰竭：由于对麻醉后孕产妇仰卧位低血压综合征的诊断错误，没有及时釆取措施解除子宫对下腔静脉的压迫，而误认为是药物性低血压和椎管内阻滞血管扩张导致的回心血量不足，应用升压药物和大量快速输液，导致循环血容量增加和外周血管收缩，急剧增加的回心血量加重了心脏前的后负荷，导致了急性肺水肿和左心衰竭的发生。

二、围麻醉期突发仰卧位低血压综合征的原因分析

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1.患者因素  ①血容量增加：孕6周开始血容量增加，孕32〜34周达到高峰。②血液的稀释：表现为血红蛋白浓度、血细胞比容及血液黏稠度减低，以及红细胞沉降率加速。原因：增加的血容量为血浆容量及血细胞之和，血浆容量首先增加且较多，而红细胞增加在后且较少。③组织间液增加：血液稀释、血浆白蛋白浓度下降和毛细血管内静脉压增高导致组织间液生成增多，孕期血浆雌激素、醛固酮和去氧皮质酮浓度增加导致钠水潴留。④心排血量增多：自孕10周开始心搏出量增加和心率增快，至孕28周达最高峰。⑤头盆不称：接近预产期时，正常胎位胎儿的衔接入盆会减轻对下腔静脉压迫，而异常胎位（臀莅、横位、双胎和巨大胎位）妨碍胎头入盆。

2.手术因素  ①择期剖宫产患者还没有出现阵发性子宫收缩，子宫血流量充足且体积及重量相对较大，对下肢及盆腔的血液回流影响也较大，故易发生仰卧位低血压综合征；②急诊剖宫产的孕妇多有规律性子宫收缩，阵发性子宫收缩可减少子宫血流量，相对增加循环血量；收缩子宫体而沿产轴上举，可减轻对下腔静脉的压迫；进入产程的产妇交感神经紧张亢进，呼吸加深加快且血管张力增高，胸腔内静脉负压利于静脉回流。

3.麻醉因素

（1）血管扩张：椎管内麻醉后，局麻药阻断交感神经节前纤维使阻滞平面以内的血管扩张，导致回心血量减少和血容量相对不足。

（2）肌力减弱：局麻药和肌松药可使腹部肌肉和盆腔肌肉肌力减弱，从而减弱了子宫周围肌肉、韧带对子宫的支撑作用，加重妊娠子宫对下腔静脉的压迫。

（3）局麻药液扩散和高位神经阻滞：妊娠晚期，硬膜外腔静脉怒张和腹腔内压增高均可以使硬膜外腔的压力增高，且妊娠期本身对局麻药的敏感性增加，常规剂量局麻药可导致高位阻滞，使阻滞平面内的血管发生扩展而减少回心血量，T6以上平面还可阻滞心脏交感神经，表现为心肌交感张力减低，收缩力下降和心率减慢，更易发生仰卧位低血压综合征。

三、围麻醉期突发仰卧位低血压综合征的应对策略

1.识别

①仰卧位低血压综合征多见于妊娠晚期孕妇，常于超声检查、长时间仰卧位或剖宫产手术时发生；②表现为血压下降(收缩压降至80mmHg以下或血压下降幅度＞30mmHg)，伴有脉搏快而弱、呼吸不畅、头晕、胸闷、恶心和出汗等；③改变体位和娩出胎儿后上述症状迅速改善或完全消失，即可诊断为仰卧位低血压综合征。

2.监测

(1)仰卧位应激试验：分别测量产妇左侧卧位和仰卧位的血压和心率，如果连续两次测量产妇仰卧位的心率比侧卧位时的基础值增加快于10次/分，或者连续两次测量产妇仰卧位的收缩压比侧卧位时的基础值降低大于15mmHg，或者产妇出现头晕、胸闷、恶心、呕吐、全身出冷汗、脉搏加快等症状，满足其中一项即可诊断。仰卧位应激试验预测腰麻后仰卧位低血压综合征的敏感度为69%、特异度为92%。

(2)Hanss等研究证明心率变异性可以反映自主神经平衡，将基础的低频高频比(LF/HF)分为两组，结果高LF/HF组腰麻后仰卧位低血压综合征发生率明显要大于低LF/HF组。

(3)高龄产妇(N35岁)，肥胖(BMI＞29〜35)，巨大儿(体重＞4000g)均是影响腰麻后仰卧位低血压综合征的危险因素。

(4)Young-Tae Jeon等研究发现，麻醉前体位变化引起平均动脉压改变在11mmHg以上时低血压的发生率为41%。

3.处理  

在麻醉前、麻醉后或手术中密切观察孕妇有无仰卧位低血压综合征的前期表现：心悸、气促、胸闷等。左侧卧位时腹内压力明显低于仰卧位，麻醉操作完成后取平卧位，左侧倾斜手术床或垫高右臀15°〜30°，将子宫推至腹腔左侧有利于羊水流至左侧，可降低麻醉后仰卧位低血压综合征的发生率。

围麻醉期产妇一旦岀现仰卧位低血压综合征症状，立即釆取应对措施并呼叫帮助:①保持呼吸道通畅，面罩高流量吸氧；②保持左侧卧位或把子宫推向左侧，个别孕产妇子宫会发生左旋，如果上述措施效果不佳时，应考虑反向调整手术床：③及时清除呕吐物防止误吸；④根据血压下降和心率增快的程度选择合适的血管活性药物，维持血流动力学的稳定；⑤尽量缩短手术时间，做好抢救新生儿的准备。

四、围麻醉突发仰卧位低血压综合征的思考

1.术前充分的医患沟通  古希腊希波克拉底曾说过:“世界上有两种东西能治病，一是药物，二是语言，比了解疾病更为重要的是了解患者。”可见良好的沟通是保证医患关系和谐的重要前提，同时也是提高医疗服务质量的基础。“生物-心理-社会”的医学模式也要求医生必须具备良好的医患沟通能力。医患沟通作为麻醉医生非技术性的内容之一，在维护良好的医患关系、减少医患矛盾、降低医疗纠纷发生率等方面起着举足点重的作用。麻醉医生是一个具有高风险的职业，麻醉的相关操作均为有创性，麻醉药物的不当使用将会导致致命的后果，素来有“麻醉医生是患者手术时的生命保护神”的说法，充分体现了麻醉科医生工作的重要性。面对当今复杂的医疗环境，麻醉科医生更应注重提高医患沟通技巧，从而减少医患矛盾、医疗纠纷发生。①术前除关注孕妇的一般情况外，还要询问孕期体位喜好及改变体位后是否有不适感；②讲解手术方式、麻醉方法和术中配合等相关事宜，减缓心理压力防止过度紧张，有效的护理干预可以缩短仰卧位低血压综合征的时间；③对于高危仰卧位低血压综合征产妇（子宫肌瘤合并妊娠、巨大儿、前置胎盘、头盆不称、臀位横位），手术前备好急救物品。

2.常规吸氧和预防性输液  麻醉后常规吸氧以提高母体和胎儿的氧分压，发生仰卧位低血压综合征后尽量缩短手术时间，并且做好新生儿抢救的准备。

（1）输液部位：妊娠晚期子宫压迫下腔静脉，下肢静脉血液回流缓慢，血管内压力高于上肢，而且椎管内麻醉后会引起下肢血管扩张，而上肢静脉不受压迫，也不受麻醉阻滞的影响，上肢输液回流顺畅有利于加快输液和救治，一旦发生仰卧位低血压综合征能及时补充有效循环血量，所以输液部位应选择上肢静脉。

（2）液体种类：适当的输液可以对仰卧位低血压综合征的发生起到减轻和预防作用，胶体液和高渗晶体液效果优于等渗晶体液。约75%的晶体液会转移至组织间隙，扩容效果只能维持15分钟；而胶体液在血管内存留时间长，通过提高血管内胶体渗透压可有效改善心排血量和组织灌注不足。

3.麻醉方法  在椎管内麻醉后及手术中，保持清醒的产妇有利于发现仰卧位低血压综合征。相比全麻，剖宫产手术更多釆取椎管内麻醉。椎管内麻醉包括连续硬膜外腔阻滞麻醉、蛛网膜下隙阻滞麻醉和腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉。妊娠末期硬膜外腔狭窄，釆取椎管内麻醉方式应减少局麻药用量。连续硬膜外阻滞：先给试验量然后分次给药，监测阻滞平面防止广泛硬膜外阻滞。蛛网膜下隙阻滞具有起效快、镇痛效果好、肌松完善的优点，但易发生仰卧位低血压综合征。

五、围麻醉期突发仰卧位低血压综合征的典型案例分享

1.严重仰卧位低血压综合征1例  患者，女性，28岁，体重90kg，既往健康，本次术前能仰卧无不适感。孕期体重增加20kg。入院检查：全身水肿（+++），尿蛋白（+），腹围118cm，宫高42cm，略大于孕周，心电图示：ST段T波异常（下侧壁），异常心电图。术前诊断为：孕38+5w G4P1  ROA待产。入手术室:血压：125/70mmHg，心率105次/分，取L1-2间隙行硬膜外穿刺，穿刺顺利，回抽无脑脊液、缓慢推入2%利多卡因5ml，头向置管4cm，置患者于平卧位，5分钟后患者无异常，再次从硬膜外导管推入2%利多卡因10ml，6分钟后患者感头晕、恶心，测血压:75/35mmHg，心率114次/分，快速输液，立即静脉注射麻黄碱20mg，效果不佳，接着患者出现躁动，诉全身不适，呼吸困难，立即面罩加压给氧，再次静推麻黄碱20mg，但患者仍烦躁不安，呼吸困难加重，口唇发紺。测血压：56/25mmHg，心率118次/分，听诊双肺呼吸音清，无干湿啰音。急将手术台左倾并推移子宫，但随即血压已测不出，心率128次/分，患者仍烦躁，发紺进一步加重，意识逐渐消失，立即快速静脉滴注多巴胺60mg，静脉注射地塞米松10mg，血压很快回升至120/60mmHg，神志迅速恢复，此过程共约12分钟。此时测麻醉平面在T8以下。保持推移子宫，手术顺利结束，母子平安。

2.仰卧位低血压综合征致胎盘早剥1例  患者，26岁，因停经40+3周，G1P0，LSA，臀位（混合臀位），上午10时入院。入院査体:体温37°C，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压110/70mmHg。产科检查：宫高33cm，腹围100cm，臀先露，胎心率136次/分。入院当日下午2点30分，无宫缩，未破膜，胎心144次/分，NST反应型评10分，胎儿估重约3600g，考虑到混合臀位、胎儿估重较大为手术指征，行剖宫产术。患者下午3时30分入手术室，神志清，精神好，血压115/70mmHg，心率80次/分，连续硬膜外穿刺置管均顺利，改平卧位，胎心率140次/分，下午3时45分注射试验量局麻药2%利多卡因加1：20万U肾上腺素混合液3ml，注射完毕10秒，患者烦躁不安，恶心，心慌，血压持续下降，下午3时51分30秒血压最低达60/30mmHg，心率慢至42次/分，针刺麻醉平面未出现，排除麻醉意外与过敏可能性，考虑仰卧位低血压综合征。将手术床调至左侧倾斜30°，双手将子宫向左上推移，面罩吸氧，麻黄碱30mg静脉注射，未见好转，加用麻黄碱60mg，此时胎心率70〜80次/分，术者立即在局麻下开始手术，下午3时58分30秒切皮，下午4时1分20秒开腹，切开子宫时可见血性羊水，下午4时5分20秒以臀位足先露娩出一体重3800g男婴，1分钟Apgar评分评5分，经抢救后10分钟评9分，转儿科治疗。胎儿娩出后，血性羊水涌出，色红，量约1600ml，子宫肌注催产素20U，迅速娩出胎盘，查胎盘可见1/3早剥面，但无血块压迹，提示胎盘早剥时间极短（10分钟内）。胎儿娩出后经补液，患者血压回升至120/70mmHg，术中估计出血量约1200ml，补液2000ml。术后诊断:①宫内妊娠40+3周，G1P0，LSA分娩;②臀位足先露;③胎盘早剥；④产后出血；⑤仰卧位低血压综合征。术后经补液，补血，抗感染等对症治疗。血压维持在110〜120/60〜70mmHg，第6天拆线，第7天母子平安出院。