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美国塔夫茨大学医学中心麻醉科教授 赵培山教授 I. 历史衍变 1950年9月，一位足月经产妇因急性右下腹痛到德克萨斯大学（Universityof Texas）的帕克兰德医院（Parklandhospital）急诊室就诊。当平躺在检查床上时，孕妇出现面色苍白、浑身虚汗、血压测量不到、心率160次/每分钟。医生怀疑子宫破裂，急诊开腹探查，子宫、胎儿均正常。什么原因引起这个孕妇术前的休克症状呢？几天以后，又一个孕妇急诊入院，平躺时出现休克症状，血压65/40mmHg。但是，这个孕妇自己换成侧卧位，休克症状消失，血压回升到132/80mmHg。当医生要求这个孕妇再一次平躺几分钟后，她的血压又降到60/35mmHg。当然，孕妇拒绝继续平躺。这是产科医生霍华德（Howard Ben K）等人1953年发表的论文开头的两个病例（1）。 其实，上个世纪30年代初，瑞典产科医生Ahltorp就报道过，妊娠晚期孕妇平躺时会出现休克症状（2）。人们也早知道孕妇下肢静脉压增高（3），平躺时动脉压降低（4）。Ahltorp认为，这是平躺时由于膈肌升高，下腔静脉受阻造成的“心脏功能不全”（cardiacinsufficiency）或是一个“子宫-心脏”神经反射（utero-cardiacneurologic reflex）引起。后来，“妊娠期体位性低血压”的临床病例多有报道（5，6），但霍华德小组是第一个对此现象进行动物和病人研究并发表英文论文的。他们首次使用“仰卧位低血压综合症”（Supinehypotensive syndrome）的名词，并发现11.2%（18/160）的足月孕妇会出现这种“仰卧位低血压综合症”（收缩压下降30 mmHg 以上或绝对值小于80 mmHg），休克症状在仰卧3-7分钟后发生。下腔静脉受压会引起股静脉压的升高，霍华德通过对产妇股静脉压力测量证实，足月孕妇只有在平躺时，股静脉压才会显著升高（平均为24厘米水柱），侧卧时股静脉压下降。即使在剖宫产开腹后，股静脉压仍然不降低，当术者把子宫前翻，股静脉压才恢复到正常的11厘米水柱（1）。10年后，Scott和Kerr （7）对下腔静脉压力的测量再次证实，剖宫产病人仰卧时，下腔静脉的压力可以高达20-25厘米水柱（非孕妇为4-8厘米水柱），胸腔内呼吸压的变化也传不到下腔静脉远端。让产妇侧卧，或在胎儿取出前将子宫向前举起可以使下腔静脉压力明显下降（图一）。当下腔静脉压力为20-25厘米水柱时，右心房压力为3-5厘米水柱，胎儿娩出后下腔静脉压力恢复正常，右心房压也随之增高。也就是说，下腔静脉的堵塞导致静脉回流受阻，右心房舒张期充盈压下降，致使心输出量降低25%。 图一 剖宫产时下腔静脉压变化。切开子宫前将子宫前举对下腔静脉压力的影响（Kerr MG. J ObstetGynaecol Br Commonw. 1965; 72: 513-29） 与血流动力学试验相符，Kerr （8）等人对12个行剖宫产的患者（孕32- 40 周）进行了影像学检查发现，从两侧股静脉打入造影剂后，10个病人在下腔静脉分叉处有完全堵塞（图二），而且，堵塞不是一个点状压迫，堵塞范围与整个子宫长度相同，高达子宫底部。2个病人有部分堵塞。左侧髂总（common iliac）比右侧髂总堵塞更严重。静脉回流通过腰部升静脉（ascending lumbar veins）和脊柱周围静脉丛（complex of veinssurrounding the spinal canal）交通支进行。胎儿娩出后，所有病人的下腔静脉变得通畅（图三）。 图二 剖宫产前仰卧位造影显示下腔静脉血流受阻（Kerr MG et al. Brit. med. J.1964; 1: 532-533） 在1953年发表的妊娠晚期“仰卧位低血压综合症”的论文中，霍华德认为主动脉因为压力高、壁厚而幸免受压。然而，在人们对静脉系统研究了15年后，1968年，Bieniarz J等人（9）发现，在妊娠晚期和生产过程中，盆腹腔动脉造影（Serialabdominopelvic arteriograms）显示，肾动脉以下的腹主动脉被挤向左侧，造影剂部分缺失。因此，孕妇在妊娠晚期仰卧时，不只下腔静脉，腹主动脉血流也部分受阻。 之后，人们又进行了动脉压力的测量，发现仰卧时60%的产妇有明显的股动脉压下降，而18%有肱动脉压下降，也就是说，即使母亲上肢测量（肱动脉）的血压正常，也不除外可能因为腹主动脉受压而造成的子宫血流不足和胎儿受损（10）。 根据上述研究结果，1974年，纽约艾尔伯特.爱因斯坦医学院（Albert Einstein college of Medicine）的麻醉学教授Marx GF 首先提出“主动脉-下腔静脉压迫”（aorto-caval compression）的概念来解释“仰卧位低血压综合症”（11）。 图三 剖宫产关腹膜后仰卧位造影显示下腔静脉血流正常（KerrMG et al. Brit. med. J.1964; 1: 532-533） （美国塔夫茨大学医学中心麻醉科赵培山教授原创供稿 新青年麻醉论坛专用)
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