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在围手术期，除特殊情况，患者一般都常规处于平卧位，有利于开展麻醉和手术工作。然而，有些患者处于仰卧位时却易于发生不良事件——围手术期仰卧位综合症。元芳，你怎么看？ 作者：余奇劲 汪华新 武汉大学人民医院 来源：医学界麻醉频道 一、何谓围手术期仰卧位综合症？ 围手术期仰卧位综合症不仅包括孕妇围手术期出现的仰卧位低血压综合征，广义上还包括腹腔巨大包块、纵膈占位、某些颈部大包块等在围手术期甚至麻醉肌肉松驰后，患者仰卧位时出现相应组织器官被压迫后出现的一系列呼吸、循环等方面改变的综合症。 仰卧位低血压综合征是指妊娠晚期孕妇取仰卧位时，出现头晕、恶心、呕吐、胸闷、面色苍白、出冷汗、心跳加快及不同程度血压下降，当转为侧卧位后，上述症状即减轻或消失的一组综合征，严重者可危及母儿的生命，但亦有妊娠中期发生的报道[1] 。国外报道妊娠晚期发生率在15%左右[2] 。 二、围手术期仰卧位综合症的的危害 围手术期仰卧位综合症不仅需要医护人员对相应高危人群有较强的思想意识和准备，做出及时、准确的判断，且需要做出正确的处理，否则其后果是很严重的。围手术期仰卧位低血压综合征的危害主要如下： 1、仰卧位低血压综合征对孕妇的影响 对孕妇的影响包括胎盘早剥、产妇循环衰竭甚至心跳骤停而死亡等情况。 胎盘早剥：孕妇仰卧位时，巨大子宫压迫下腔静脉，使回心血量及心排出量减少， 出现低血压，静脉回流受阻，子宫静脉压升高，蜕膜层静脉淤血或破裂形成蜕膜层血肿，从而导致胎盘早剥。 剖宫产时，由于麻醉会导致的血管扩张、血压下降，取仰卧位时，会加剧上述病理生理的变化，更容易发生仰卧位低血压综合征及胎盘早剥，因此必须对此类患者予以重视。 急性左心衰竭：引起急性左心衰竭的重要原因是仰卧位低血压综合征发生后，抢救过程中不做具体分析，没有及时终止妊娠而大量补液或滥用升压药，使患者血容量和回心血量增加，心脏前负荷急骤增加，同时麻黄碱、多巴胺等升压药物使外周血管收缩，心脏后负荷加重，从而使心脏不能耐受巨大的负担，而引起急性左心衰竭。 2、仰卧位低血压综合征对胎儿的影响 当围手术期出现仰卧位低血压综合征时，孕妇出现一系列低血容量休克的表现，回心血量减少，胎盘血流灌注减少，胎儿缺血、缺氧，出现胎心率加快或减慢，发生胎儿窘迫，甚至新生儿窒息，不及时处理可导致胎死宫内的严重后果。 此外，胎儿在缺氧时，需保证生命器官的血流供应，心脑血管扩张而其他血管收缩，肠系膜血管收缩引起胃肠道缺氧，以致肠蠕动增加和肛门括约肌松弛。使胎粪排入羊水中污染羊水； 另一方面在缺氧状态下，胎儿需氧性代谢受抑制，无氧糖酵解增强，酸性产物增多，严重缺氧或缺氧时间较长时，胎儿酸碱平衡失调，内环境紊乱[3] 。 3、造成患者及其家属意外的巨大打击 由于仰卧位低血压综合征只要发现、处理及时，一般不会出现严重后果，但一旦由此产生不良后果，患者和家属可能不会理解，会产生显著的情绪变化反应甚至会造成对医务人员的态度失衡，以致引起医疗纠纷，因此当围手术期出现仰卧位低血压综合征时，我们医护人员不能大意，需要认真对待。 4、导致医务人员精神应激 围手术期出现仰卧位低血压综合征，使本来工作紧张的医务人员增添了新的需要紧急处理的医疗工作，尤其增加了麻醉医生的精神负担。 三、围手术期仰卧位综合症的原因分析 仰卧位低血压综合征主要发生于妊娠晚期妇女，一般认为主要与孕妇体位有关妊娠晚期子宫增大，如取仰卧位，增大的妊娠子宫可不同程度压迫下腔静脉，使下肢及盆腔内静脉回流受影响，回心血量减少，右心房压下降、心博出量随之减少，从而引起血压下降出现休克的一系列表现。 另也有研究表明，导致仰卧位低血压综合征的另一个原因可能是盆腔的侧支循环不充分，因而压迫后使得心输出量的降低更加明显。 临床上围手术期仰卧位低血压综合征最常见于手术麻醉后，由于麻醉导致腹肌及子宫附着韧带的松弛，妊娠子宫失去支撑，不同程度压迫下腔静脉，导致回心血量减少。 另外，由于妊娠晚期硬膜外神经丛的体积增大，硬膜外腔间隙减少，以及妊娠子宫的压迫，硬膜外麻醉时药液易在蛛网膜下隙的外腔内扩散，致麻醉平面较高，诱发血压下降，增加仰卧位低血压综合征的发生率或症状加重[4] 。 临床发现多胎妊娠、羊水过多症等子宫异常增大的孕妇更易出现本征，也提示其发生与下腔静脉受压有关。 腹腔巨大包块、纵膈占位、某些颈部大包块等出现围手术期仰卧位综合症常是在仰卧位基础上，麻醉后肌肉松驰，肿块失去支撑、塌陷压迫相应组织器官发生。 四、围手术期仰卧位综合症的应对策略 围手术期仰卧位综合症的防治首先要仔细询问病史，对术前曾有本症发病史者，尤其是对腹腔巨大包块、纵膈占位、某些颈部大包块等患者入室及麻醉时需严密防范，包括开放正确的静脉通路、正确的体位、清醒插管、多人协助等，妊娠仰卧位低血压综合症术前重点是注意体位。 围手术期仰卧位低血压综合征的预防措施： 1、开放上肢静脉，液体可直接通过上腔静脉回流到右心房，可间接地增加心排血量。 2、麻醉前后产妇可向左侧倾斜约30度，将手术床调偏或在病人右侧的腰部用体位垫子垫高20～30度，上述方法可以减轻对下腔静脉的压迫，增加回心血量。 3、避免长时间仰卧，这需要手术医生在麻醉完成后及时进行手术。 4、在椎管内麻醉给药前，最好通过开放静脉输入500毫升以上的液体，有效地增加血容量可以预防或减轻麻醉原因造成低血压的发生。 围手术期仰卧位低血压综合征的治疗措施： 一旦发生仰卧位低血压综合征，立即取左侧卧位，采用右侧身垫高，或平卧下用机械手将妊娠子宫推向左侧，加大吸氧浓度和速度，提高血氧饱和度，加快液体速度，增加循环血量，提高胎盘灌流量，当血压仍不回升时，可适当使用麻黄素等升压药，收缩血管和兴奋中枢作用，使回心血量增加，可获得显著效果。 尽快将胎儿娩出以避免严重的休克或引发的胎盘早剥、 胎儿窘迫等对母儿的影响，但要尽可能待血压恢复后取出胎儿较理想，并作好母儿抢救准备[4] 。值得注意的是，如果采取左侧卧位效果不佳时，应考虑右侧卧位，个别情况下子宫有左旋的可能。 围手术期的非孕妇仰卧位综合症的防范和处理要点是围绕压迫造成的病理生理改变进行，包括解除或缓解压迫，维持呼吸、循环等生命体征的稳定[5] 。 参考文献 [1] Kiefer R T, Ploppa A, Dieterich H J. Aortocaval compression syndrome[J]. Anaesthesist,2003,52(11):1073-1083, 1084. [2] Chestnut's Obstetric Anesthesia: Principles and Practice[M]. [3] 钟利鑫，段芸. 麻醉后仰卧位低血压综合征对新生儿的影响[J]. 临床麻醉学杂志,2010,26(2):178-179. [4] 宋薇薇，王阳. 仰卧位低血压综合征的相关问题[J]. 中国实用妇科与产科杂志,2006,22(11):819-820. [5] 余奇劲，肖兴鹏 主编. 围术期麻醉相关高危事件处理[M]. 北京：人民卫生出版社，2011:206-208. 【作者简介】余奇劲（1972--），男，湖北咸宁人，医学博士，副主任医师，武汉大学硕士研究生导师，主要从事围术期患者身心健康、脏器保护和相关哲学问题的研究。 |
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