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太阳变证/随证治之的举例/心下痞证/与有心下痞的类似证相鉴别
大家好我们上课。
（上节课回顾）
太阳病篇已经接近了尾声，我们上次课主要讲的心下痞证，特别是上次课重点讲了半夏泻心汤证、生姜泻心汤证，和甘草泻心汤证，作为这三个泻心汤证，它们的主证是中焦气机壅滞，表现了心下痞，或者心下痞硬而满，或者心下痞硬为主要症状，向上有胃热气逆的呕吐，干噫食臭，或者干呕心烦不得安，向下有脾寒气陷的下利，肠鸣，腹中雷鸣，下利日数十行，谷不化等等，这样一组证候。
《伤寒论》它作为一本辩证论治的书的话，它就需要和心下痞证相类似的一些证候进行鉴别，我们上次课的最后谈到了治利四法。
为什么在这里要讲治利四法呢？因为半夏泻心、生姜泻心、甘草泻心这三个汤证，它们都有下利的表现，所以需要把下利的证候在这里做鉴别。
我们谈到的治利四法，也就是上次课谈到的第159条。
* 泻心汤可以用于治疗下利，什么样的下利呢？中焦气机升降失调，脾寒气陷的下利。
泻心汤治疗下利是通过燮理升降来达到治利目的的。
* 理中汤可以治疗下利，治疗什么样的下利呢？脾阳虚、脾气虚，运化失司，升降紊乱，寒湿下注的下利。
理中汤一类的方子治疗下利是通过温中补虚来达到治疗目的的。
* 赤石脂禹余粮汤可以治疗下利，它治疗的是下焦滑脱，关门不固的下利。
它是通过涩肠固脱来达到治疗目的的。
* 最后谈到了用利尿的方法来治疗下利，这主要是水走大肠而出现了下利不止。
在这种情况下通过通利小便的方式，使水走前阴，下利的证候就可能得到治愈。
我们上次课的最后所举的治利四法（中的后三法），实际上是和泻心汤证相鉴别的，所以我们把它归属于心下痞证的类似证。
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心下痞证是以心下痞为主证的，还有一些方证在它的病程中，可以兼见心下痞，这个时候我们也要和心下痞证相鉴别。
这就是我们今天要接着往下讲的条文，大家大开讲义的86页，看原文第156条。
《伤寒论》“一五六、本以下之，故心下痞，与泻心汤；痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之。 ”
“本以下之，故心下痞”- “本”就是原来，“以”就是因为，原来因为用了下法，结果导致了心下痞，我们前面讲的心下痞证的成因，常常是因为病发于阴而反下之，结果导致了心下痞。
“与泻心汤” - 现在泻下了以后出现了心下痞，医生很容易想到这可能就是中焦胃气被伤，斡旋失司，枢机不利的心下痞证，当然要给他用泻心汤了。所以症状像泻心汤证，从病史到现在的主要临床表现，像泻心汤证，给他用泻心汤。
用上泻心汤的结果发现，
“痞不解” - 心下痞的症状没有缓解，因此这就要进一步考虑它的病机。
要想进一步深入研究它的病机的话，就要看看它还有什么样的临床表现，
“其人渴而口燥，烦，小便不利者” - 有小便不利，这是膀胱气化失司的表现，有口渴、有口燥这是膀胱气化失司津液不能输布上承，上面津液缺乏的表现，所以应当说这是一个太阳蓄水证，提到太阳蓄水证有烦渴，因为口渴的病人会有心烦的，津液不足，阴虚火旺，虚火扰心就会有心烦。
如果是一个下焦蓄水证的话，它为什么可以造成心下痞这个症状呢？
这主要是因为下窍不利，水邪就会上逆，水邪上逆阻滞中焦气机，而出现了心下痞这个症状，可见心下痞这个症状对五苓散证来说，它并不是主证。
但是对于这个病人来说，他最突出的表现却是心下痞，所以医生开始就以为是个泻心汤证，结果用上了泻心汤没有效果。
进一步观察他的临床表现，有口渴、口燥、心烦、有小便不利才知道他根本的病机在于下焦蓄水，因此这里所讲的五苓散证，它就是一个心下痞证的类似证。
对于这种类似证的鉴别，仲景采取的是仔细观察，它其它的临床表现，然后分析病机的方式来抓住病机，用五苓散来治疗。
同样，我们在前面讲的桂枝人参汤证，大家还记得吧，桂枝人参汤是理中汤加桂枝所组成的，它治疗脾虚寒的下利，又兼有太阳表征的发热，张仲景把它叫做：协热而利，利下不止，表里不解，同时也有心下痞硬。桂枝人参汤适应证的这种心下痞硬，是由于寒湿凝滞中焦气机所造成的，因此我们也可以把桂枝人参汤的适应证看成心下痞证的类似证。
除此之外，还有两个方证，我们还没有讲到，我想既然是我们在讲心下痞证的类似证，我们就不妨一块儿在这里鉴别，更何况那两个方证，我们在学方剂学的时候都谈到过了，一个是十枣汤证，另一个是大柴胡汤证。
十枣汤，它是治疗悬饮的，由于水停胸胁，阻滞中焦气机，所以就可以兼见心中痞硬，当然对已十枣汤证来说，它并不是以心中痞硬为主证，所以我们也不把它归属于心下痞证的范畴，只把它归属于心下痞证的类似证。
大柴胡汤证，它是少阳不和又兼有实邪内阻。大柴胡汤适应证我们在讲少阳病篇的时候会提到，它可以兼见心中痞硬，那是由于实邪中阻，我为什么在这里笼统的提实邪中阻哇，是阳明之实，还是其它的什么实呀，我们到了讲大柴胡汤适应证的时候再谈，在这里我们就笼统的说实邪中阻，也可以出现心中痞硬。
这样的话，关于心下痞证的类似证就有四个（有心下痞这个症状但是它没有归属于心下痞证的）
* 五苓散证。
* 桂枝人参汤正。
* 十枣汤证。
* 大柴胡汤证。
这四个方证，在它们的病程中都可以见到心下痞硬，或者心中痞硬这样的临床症状，但是因为心下痞这个症状在这四个方证中，都不是主证，所以我们没有把这4个方证归属于心下痞证的范畴。这点我们应当知道。
这样的话在《伤寒论》中可以出现心下痞，或者心中痞硬的方证一共有几个呢？一共有10个，这就是：
1.大黄黄连泻心汤证
2.附子泻心汤证
3.半夏泻心汤证
4.甘草泻心汤证 1-6为心下痞证。
5.生姜泻心汤证
6.旋覆代赭汤证
7.五苓散证
8.十枣汤证
9.桂枝人参汤证 7-10为心下痞证的类似证。
10.大柴胡汤证
因为心下痞证，特别是半夏、生姜、甘草三个泻心汤证有下利，所以我们才和治疗下利的一些方证相鉴别。因为它主证有心下痞，所以我们才和其它有心下痞的这些证候相鉴别。
（还由于心下痞证本身有上热下寒，所以下面还要与上热下寒证相鉴别，详见下节内容）
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