长海病例分享：右侧腹膜后肿瘤侵犯十二指肠的联合脏器切除的手术思路

5月4日行手术探查。取右侧正中切口，护皮、排肠。

一、探查阶段：1、探查肠系膜上血管  横结肠系膜根部触及肠系膜上血管，未侵犯。2、探查十二指肠  打开升结肠侧腹膜，将升结肠向左翻起，可见十二指肠受侵犯。3、探查下腔静脉  左手经侧腹膜到右肾脏后方，钝性分离，探查下腔静脉，探查不明。探查下腔静脉可遇到腹膜后出血，纱垫暂时压迫即可。由于肿瘤质地上软， 结合患者术前CT，肿瘤与下腔静脉右侧壁关系密切，结合经验，分离肿瘤与下腔静脉问题不大。确定手术方案：腹膜后肿瘤切除加胰十二指肠切除加右肾切除加右半结肠切除。

二、手术流程 1、断胃肠道及系膜；2、断胰腺、钩突，十二指肠；3、处理肾门血管；具体操作：1、打开胃结肠韧带，处理胃网膜右血管及胃右血管，切断结扎肝胃韧带，断胃，暴露网膜囊。断横结肠及末端回肠，中线入路沿肠系膜上静脉右侧切断结扎升结肠系膜，切断结扎右输尿管。2.暴露胰腺上下缘，处理胃十二指肠动脉，逆行结合顺行处理胰门间隙。切断胰腺颈部。爱惜龙切割闭合器切断闭合钩突及十二指肠水平部。3、再次中线入路暴露下腔静脉前壁，分离肿瘤与下腔静脉的侧壁向上游离，切断结扎右侧性腺血管，继续向上游离切断结扎右肾静脉及动脉。切除受侵犯的腰大肌，移除标本。如下图

右侧腹膜后脂肪肉瘤多来自右侧肾周脂肪囊，少见十二指肠侵犯。此病例侵犯十二指肠降部。需联合胰十二指肠切除。大体手术思路：由外向内，由易到难，双中线入路（系膜上血管入路加下腔静脉右侧入路），由浅入深。腹膜后脂肪肉瘤因为瘤体较大，位置相对较深，手术暴露受到影响。当手术方案确定后，先将需要切除的胃肠道闭合并处理相应系膜，易暴露瘤体的边界及手术野。此病例侵犯十二指肠，当外围工作做好后，采用双中线入路，由浅入深，处理胰腺及肾门血管。此患者术后病理结果未回，就术中情况而言，不能排除其他组织来源的脂肪肉瘤。