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刘炳凡研究员重脾胃学术思想感悟
湖南省中医药研究院主任医师 文先惠 在湖湘名中医诊疗及名医工作室建设经验研讨班上的发言
导师刘炳凡研究员离开我们已经十六年了，作为沐其恩泽，受其教益的学生，我深深怀念这位给过我无限关爱的恩师，他那种对中医药事业的执着、对技术精益求精的精神以及高尚的医德医风，多年来时刻都在激励和鞭策着我前进。导师在《脾胃学真诠》一书的自序中指出：“人体之中和，实有赖于脾胃之健运。”他在治疗上十分注重调理脾胃，并谆谆告戒：“凡病匆攻伐太过，必须时时考虑脾胃能否‘胜药’，胃气一败，百病难治。”本文根据自己学习导师刘炳凡研究员重脾胃学术思想和近几年本人在临床实践中的体会谈谈三点心得。第一部份，复习导师的学术观点和一侧医案，第二、三部份谈谈自己在临床实践中的一点点感受。
一、崇尚经典 依重后天 导师认为，经典著作是中医学理论的基础和渊源，虽然其文字古奥，含义深刻，需要不断加以理解 ，但它是基础、是根本，否则将成为无源之水，无本之木。导师指出，一部伤寒论，“保胃气，存津液”是其精微所在；《金匮要略》对五脏俱损，阴阳俱虚者常以健运睥胃为主。他认为，元气的根本在脾胃，脾胃的盛衰是病机变化的关键，脾胃功能正常． 则化源有继， 气血充足， 正气旺盛， 抗邪力强， 疾病不易发生或它脏有病亦不易传之脾胃； 脾胃功能不足， 化源不继， 气虚血少， 则正气虚衰。抗病力弱，容易发生疾病，它脏有病亦易传之脾胃。因而他临床用药强调注重脾胃。如一28岁男性病人李某，患血吸虫病肝硬化，经多方治疗 ，皆不奏效，乃求治于导师。患者手拿一把尖刀，对导师说：“如果到您这里还不能治好，我就用这把刀子刺破肚皮，将水放出来，出口气！”导师忙说：“请不要这样，我来给你处理。”诊见腹大如鼓，进食则腹胀加重，舌质淡红，苔薄白而润，脉弦缓。导师因思仲景 “ 见肝之病， 知肝传脾， 当先实脾”及“胃气尚在，必愈”之旨，投以健脾之剂，方中重用黄芪30克，苍术30克健脾益气燥湿，更以附片5克，毕澄茄6克温补脾肾，行气止痛，服5剂后病情稳定，继服30剂后，腹水消退，诸症消失，已能拿鸟枪上山打猎了。李 东 垣 所指出：“治 肝、心 、肺 、肾 ，有余不足 ，或补或泻 ，唯益 脾 胃之药 为切 。”提示调理脾胃不仅适用 于脾 胃病 ，各脏腑疾患 ，凡与脾 胃直 接间接关系者 ，皆可调治脾胃以助胃气。
二、心系疾病 宜治中土 这一部份主要是结合临床谈谈慢性心力衰竭从脾胃论治的一点心得。《内经》最早论述了与心力衰竭相关的病因病机，《素问·水热穴论篇》指出：“水病，下为胕肿大腹，上为喘呼不得卧者，标本俱病”、“其本在肾，其末在肺，皆积水也”。这里在描述心衰胸闷气喘、水肿临床表现的同时，认识到“水气之客”的病机与肺、脾、肾及由此形成的病理产物相关 。现代中医在古代医家对心力衰竭认识的基础上，对其病因病机进行了进一步的阐释，认为其总属本虚标实，本虚为气血阴阳亏虚，标实为血瘀、痰浊、水饮，标本俱病、虚实夹杂，病位在心，涉及肺、脾、肝、肾诸脏，而脾为后天之本，胃为水谷之海，人体之气依赖于脾胃之气的不断补养。脾胃是人体水谷精气传输的重要纽带。心气亏虚的根本原因在于脾气亏虚、脾阳亏虚日久，进一步导致心肾阳虚。故心、脾、肾阳虚，水湿运化不利而致心悸、气喘、水肿。如果脾胃气机不利，机体气机郁滞，可以引起肺失肃降、肾不纳气，出现气喘等症。犹如《素问·阴阳应象大论》中说的：“浊气在上，则生䐜胀。”故调畅中土脾胃气机、复其升降之职，则心气必然通调顺降。 从实践中我深深体会到，调理脾胃对于慢性心力衰竭的预防和预后有着深远的影响。通过健脾益胃，保持中焦脾胃运化功能正常，全身气血化生有源，气机升降有常，脾升胃降，减少痰饮、瘀血等病理产物产生，是早期预防慢性心力衰竭并防止其复发的有效措施之一。对于以气虚为主的病人， 本人常以黄芪、红景天（红景天有高原红参之称，这种药有多种功能）、此外还有白术、怀山、陈皮、法夏，再加用田七、丹参以治从脾胃。 本人曾接诊一男性病人，张某某，86岁，离休干部，被诊断为冠心病已38年，被诊断为慢性心功能不全已18年，来就诊时，出示的病历资料包括体格检查表，X线，心电图及超声心动图等检查资料而被确诊为慢性心力衰竭。自诉胸闷，气促，乏力，大便微结，饮食、小便和睡眠无异常，下肢浮肿，诊其下肢胫前压陷，舌暗红，苔微黄，稍腻，脉弦滑而涩。证属气虚血瘀，饮停于内。遂以建脾益气，活血利水之法。方以黄芪、红景天、白术、怀山、陈皮、法夏、苏子，葶苈子，半边莲（半边莲在这里主要是起到强心利尿的作用），车前子，丹参，田七为主，服50剂，诸症均改善，由于病人觉得煎药比较麻烦，于是将上方做成蜜丸长期服用，经过一年观察，患者病情稳定。 三、病在皮肤 当调脾胃 皮肤病的病因归纳起来不外乎内因、外因两类。外因主要是风、寒、湿、热、虫、毒，内因主要是七情内伤、饮食劳倦和肝肾亏损。其病机主要因气血不和、脏腑失调、邪毒结聚而致生风、生湿、化燥、致虚、致瘀、化热、伤阴等。《灵枢经》云：“有诸内者，必形于外”，皮肤病虽发于外，但病之源根之于内，从病因病机而言皆与脾胃有关。中医认为人是有机的整体，肌肤的健康与否直接反应脏腑功能的盛衰。皮肤病的发生与五脏六腑关系密切，早在《素问》中的病机十九条中就有过“诸痛庠疮，皆属于心”的论述。亦有“肺主皮毛”的高度概括。然五脏六腑之源乃脾胃也，所以脾胃在皮肤病发生发展的过程中是起重要作用的。同时，药食入口，脾胃首当其冲，如果我们临证用药不当，脾胃易伤，因此在治疗时应根据病机变化、详辨脾胃阴阳升降动态，施以温、润、升、降等法，达到脾胃互相协调，以维持机体的平衡。本人近几年一共接诊了十几例湿疹病人，其中年纪大的是六十二岁男性病人，年纪小的是一个四岁的女孩子。对于此类疾病的患者，方中所开药物不乏清热利湿之品，一些药物有苦寒伤脾胃之弊。今天介绍的是一例慢性湿疹患者，男性，李某某，22岁，双小腿皮肤瘙痒，反复发作3年，经某西医院治疗有短期效果，但仍迁延不愈。诊其双小腿病变皮肤面积约3×5厘米大小，表面粗糙，颜色暗红，苔微黄，稍腻，脉弦细。证属湿热内蕴，郁于皮肤而成，遂治以祛风止痒，清热利湿，患者服药后出现恶心，大便溏泻，这是由于寒凉太过，导致胃气受损，脾的运化机能发生障碍。水谷精微积聚在肠道中转化为腐浊之物，故引起呕吐，腹泻。叶天士指出：“脾宜升则健，胃宜降则和。”遂于方中加入苍术、白术、陈皮、法夏、砂仁 以健脾燥湿，和胃止呕； 患者恶心和大便溏泻的症状也随之消失。外科证治全书·胃气论》说:“未有药伤其脾胃而能愈病者,亦未有不能运行饮食之脾胃,而反能运行诸药者也。”故治疗皮肤病,不能一味清热解毒或清热利湿，而应注意时时顾护胃气,使脾胃健旺,药力才能及时转输至病所,以制病邪。
总之，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃化生的水谷精微，是维持五脏六腑正常生命活动的物质基础。因此说，脾胃在五脏之中至关重要，与其它脏腑之间都有密切的联系.。通过对导师刘炳凡研究员重脾胃学术思想的学习和实践，使我们对他的学术思想有了更进一步的认识，对于指导我们今后的临床实践有十分重要的意义。 |
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