用药问答：为何低钾血症补氯化钾越补越低？

一个 60 余岁的女性病人，由于反复乏力 2 年就诊，主要的化验室结果是低钾血症，曾经在其他医生那边补充过氯化钾治疗，但效果不理想，出院间断口服补达秀但现在依然四肢无力低血钾。深入问诊和检查得知甲状腺功能正常，时常全身酸痛，口干，血气分析结果为血液酸碱度是 7.3，而且碱剩余是-7 mmol/L，阴离子间隙正常，尿常规提示没有白细胞、蛋白，但酸碱度却有 7.5。此外病人无特殊用药史和相关疾病史。

今日问答：

• 引起该病人低血钾症的病因到底是什么？

• 该如何针对病因给出合适的治疗？

病因

这个病人是肾小管酸中毒引起的低钾血症，而导致肾小管酸中毒的原因则是干燥综合征。

低钾血症的诊断思路很重要，遇到类似病人一定要在查电解质的时候一起查血气分析。

首先将低钾血症的原因粗略分为肾性失钾和肾外失钾两部分，这主要是依靠病史，本病人无特殊用药史也无相关疾病史，因此基本判定为肾性失钾。

其次根据有无酸碱失衡再分成代碱性低钾血症和代酸有关的低钾血症以及酸碱正常的低钾血症，本患者目前的血气看是代酸相关低钾血症，可能的原因有最常见的是肾小管性酸中毒、糖尿病酮症酸中毒或者酒精中毒。

肾小管酸中毒分为四类，最常见的是 I 型和 II 型。I 型是指远端肾小管泌氢障碍，由于远端肾小管内氢离子减少，所以钾离子只好代替它与钠离子交换，导致从肾脏排钾增多，而尿中可测定酸减少后尿的 PH 值自然上升，所以尿呈碱性，被称为反常性碱性尿。

再由于酸中毒直接引发骨质溶解同时抑制肾小管对钙的重吸收，所以会引起骨质疏松，这个病人全身痛可能就是这样导致的。

治疗

补钾却不见好转是由于代谢性酸中毒时，体内缺乏碳酸氢盐，因此如果补氯化钾的话，氯离子增多的情况下碳酸氢根会进一步下降，加重酸中毒，这时候细胞内的钾会转运到细胞外，再通过肾脏排泄加重钾的丢失。因此这个时候要补充枸椽酸钾。

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