《伤寒论》学习笔记111

阳明病篇/概说/阳明病的病因、病机

   下面我们看阳明病的病因、病机。
   讲义第100页，原文第179条，
   《伤寒论》“一七九、问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也，正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难也。 ”

   这一条讲了阳明病的三种不同来路，也谈了形成阳明病以后所出现的三种结果，他问为什么叫太阳阳明，什么叫正阳阳明，什么叫少阳阳明。实际上他回答问题的时候，并没有直接回答这个问题，而是回答的形成阳明病后的三个结果。什么叫正阳阳明呢，原文没有回答。

   直接了当的回答应当是这样的。
由于阳明本经直接感受邪气，而形成的阳明病叫做正阳阳明。
由少阳之邪不解，传入阳明而形成的阳明病叫做少阳阳明。
由太阳表证不解，邪气传入阳明而形成的阳明病就叫太阳阳明。

   形成阳明病以后，
* 可以有胃家实，也就是我们前面所说的三个承气汤的适应证等等。
* 也可以有脾约，也就是阳明有热，太阴脾阴不足，脾不能够把津液还入胃肠道，使津液偏渗，出现了小便多，大便干燥，这也是阳明病的类型之一。
* 还可以有，胃中燥、烦、实、大便难。什么叫大便难？求之不得谓之难，就是想解又解不出来，我想这就应当是津亏便结证。大便阻截在肛门，想解又解不出来，这就是阳明津伤大便燥结的一种表现。

   所以形成阳明病以后可以有脾约，可以有胃家实，可以有大便难，这是阳明病的三种类型，我们学这一条知道这三点就可以了，也就是阳明病的来路有三，阳明病的结果也有三。

   但是不要理解成什么呢？ 太阳阳明者脾约是也，也就是说由太阳邪气传来的阳明病就一定是脾约，不要这么理解。由太阳传来而形成的阳明病，可以是脾约，可以是胃家实，也可以是大便难。 正阳阳明也可以是脾约，也可以是胃家实，也可以是大便难，同样少阳阳明也可以是脾约，也可以是胃家实，也可以是大便难。我们应当这样来理解这个条文。这个条文不是一个重点，因为我们今天在临床上不再用太阳阳明，正阳阳明，少阳阳明这样的词汇来命名阳明病，而这样命名也没有临床辩证的意义，我们知道《伤寒论》有这么一条，就可以了，这是一个很一般了解的条文。

   下面第181条。
   《伤寒论》“一八一、问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。 ”

“何缘得阳明病？” - 什么缘故得的阳明病呢？

“太阳病，若发汗，若下，若利，若小便”- 这一条是讲的太阳病，或者用了汗，或者用了泻下，或者用了利小便的治疗方法。

“此亡津液” - 亡者，伤也，这就导致了津被伤。

“胃中干燥” - 津液被伤导致了胃中干燥，为什么不导致其他脏器干燥呢？这个病人的身体素质，肯定是胃阴不足，所以误治以后伤津液，哪个脏器原来津液不足的话，哪个脏器伤阴就会更加严重，胃中津伤，邪气就会化燥，邪气化燥就会成实。

“因转属阳明”- 于是乎就使病证转属于阳明。

   转属阳明可以形成什么样的表现呢？
“不更衣”- 就是不大便。
   我们通常说话常常对某些事物，用一种委婉的词语，话不直接说，那么更衣是什么呢？古人登厕，上厕所，因为古人穿的是长袍子，拖着地，他觉得不方便，就把外衣脱了，换换衣服，然后再上厕所，上厕所出来之后再把衣服换了，所以以后“不更衣”就当作一个不大便的婉词，这种委婉的说法显得比较文明。

   96年我在韩国，一个韩国医生找我，问问题，说：“郝老师，在中国，如果遇到一个人经常不换衣服，不洗脸，不洗澡，你们也给他用大承气汤吗？”
我说：“你是在哪里看到的这种报道？”
他说：“我是在《伤寒论》里看到的。”
我说：“我看看，我学《伤寒论》我怎么没有注意到这个问题呀，不换衣服，不洗澡，不讲卫生要用大承气汤，我要能够找到这一条的话，那不就是对伤寒论的一个补充吗。”
我还满心喜欢的想，韩国流行的《伤寒论》可能有这么一条。拿来一看，是原来是中文的《伤寒论》，他就指出了第181条“不更衣”。
哦，我说：“这个不更衣是不大便的婉词，中国人说话非常委婉，回避一些认为粗俗的话。”

   在台湾，小孩撒尿不叫撒尿，叫唱歌。
我在台湾旅游的时候，路上那个导游小姐说：“郝教授，前面有个歌厅，你去唱歌吗？”
我说：“我不去唱歌。”
她说：“那我去。”
我很奇怪，你作为一个导游，你在这儿去唱什么歌呀？我就在后面跟着她，跟着她发现她进了洗手间，我想这怎么能是歌厅呢？然后我就出来了，回来之后我就大惑不解，问一个朋友，这个朋友哈哈大笑。
他说：“我们现在的年轻人，有许多新的词汇，上厕所不是就要有声音吗，所以我们就叫唱歌，那是问你上不上厕所，你说你不唱歌。”
我说：“那老年人懂吗？”
他说：“老年人不一定懂，我们现在年轻人讲唱歌不唱歌都是指的上不上厕所。”
他又说：有一个妈妈带着一个小孩二、三岁，这个妈妈突然出差，就把这个小男孩放在他外婆家，晚上小男孩就和他的外公在一块儿睡觉。
睡了一会儿，这个小男孩说：“外公，外公，我要唱歌。”
他外公说：“三更半夜的你唱什么歌呀。”他外公不懂这个话，这是年轻人的话。
小男孩儿就说：“我要唱吗，我憋不住了，我要唱。”要是明白的话，知道他憋不住尿。
他外公想，这孩子对歌曲这么喜欢，半夜都憋不住要唱歌。他就说：“你就唱吧”。“那外公我在哪里唱呀？”小男孩问。
他外公就说“你就在外公的耳边唱吧”。... ...。
我的朋友给我讲了这个事情之后，......。

   有时候这些委婉的词汇也容易造成误会，所以这个不更衣，我们的韩国的医生，他认识中国字，他就认为这个不更衣要用大承气汤，这肯定是精神分裂症的病人不换衣服，不洗澡，不讲卫生，在中国你看要用大承气汤来治疗。所以我给他解释完了之后，他自己笑的都前仰后合。“不更衣”- 是脾约证。

“内实” - 那就是我们前面说的胃家实。就是指的阳明腑实证。

“大便难” - 就是那个津亏便结证。

“此名阳明也”- 这些都属于阳明病，需要用蜜煎方，需要用猪胆汁来灌肠的这一类的方子。

   这个第181条，是说 太阳病误治以后，可以形成阳明病。形成阳明病以后，这三种情况都可能出现，或者就是不大便，或者就是大便难，或者就是胃家实，这三种情况都可以出现，因此我在解释第179条的时候，我说阳明病有三种成因，不管哪一种成因形成的阳明病，都可能有三种结果。依据就是下面这一条，因为太阳病邪气传入阳明之后，就可以有三种结果。
   这两条一般了解，不用去背原文。知道就可以了。
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