【原】《伤寒论》阳明病提纲和病因病机

道之中 2022-02-20

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伤

寒

论

第
180

条

原文：

阳明之为病，胃家实是也。(180)

这段主讲：阳明病提纲。

解释：

“胃家”泛指胃肠而言。《灵枢经·本输》说：“大肠小肠皆属于胃，是足阳明也。”这原本是说经脉的相互联系关系的，后世医学家则据此说明，“胃家”包括了足阳明胃、手阳明大肠以及手太阳小肠在内，泛指胃肠系统。《伤寒论》原文有“胃中有燥屎”之语，也知“胃”字含肠在内。

“实”，是指病证的性质。

一般来说，人们常常认为，凡是邪气盛就叫实证，这是根据《素问·通评虚实论》的“邪气盛则实”的说法而来的。因此阳明病无形邪热内炽，胃热漫的阳明热证，为邪气盛，属“实”；阳明病有形燥热内结，腑气不畅的阳明实证，为邪气盛，也属“实”。正如《伤寒论本旨》所说：“胃家者，统阳明经腑而言也。实者，受邪之谓。”故“实”字概括了以上两种情况。

但据我的看法，这里的“实”字，仅指阳明有形邪气内结的实证而言。就《伤寒论》原文来看，张仲景只是把有形之邪如痰、饮、水、湿、食积、瘀血等称作“实”。如在三承气汤证的原文中，曾多处用到“实”字。邪气与痰水互结的结胸证，称“结胸热实”或“寒实结胸”；痰阻胸膈的瓜蒂散证，称“胸中实”；治疗瘀热互结的热人血室证，要“随其实而取之”等等。至于邪热没有和有形的邪气相结，仲景则不用“实”字，如在白虎汤证和白虎加人参汤证中，皆不曾用到过“实”字。不仅不用“实”字，甚至还要用“虚”字，如称无形邪热蕴郁胸膈为“虚烦”，即是其例。因此，就仲景用“实”字的词例来看，“胃家实”当专指阳明之热和阳明糟粕相结的有形邪气阻结的实证而言。亦如《伤寒贯珠集》所说：“胃家实者，邪热入胃，与糟粕相结而成实，非胃气自盛也。”

本条明确了阳明病的病位在胃肠系统，突出了阳明病的病机重点在于“实”，这就是阳明病的主要证候，故作为阳明病的辨证提纲。

配图

第
179、181、185、188

条

原文：

问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也?答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。(179)

问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。(181)

本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热，无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。(185)

伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。(188)

注释：

脾约：胃热肠燥，津液受伤，脾阴不足，使脾为胃行津液的功能受到约束，而见大便硬，小便数，叫做“脾约”。可与第247条麻子仁丸证合参。

不更衣：更衣，为解大便之婉辞。不更衣，即不大便。

汗出濈濈然：濈jǐ，音戟。汗出濈濈然，汗出连绵不断的样子。

这段主讲：论阳明病的成因、分类和症状特征。

解释：

阳明病的成因有三：

一是太阳病汗不得法或发汗不彻，或误用吐、下、利小便，损伤津液，继而导致邪人阳明化燥成实，《伤寒论》称之为太阳阳明；二是外邪侵袭阳明经表，进而循经人腑化热成燥，因燥成实，或宿食化燥成实，《伤寒论》称之为正阳阳明；三是少阳病误用汗、吐、下，损伤津液，少阳之邪人于阳明，由热化燥成实，《伤寒论》称之为少阳阳明。

阳明实证的分类有三：一是阳明燥热约束脾阴，使其不能为胃行其津液，津液不能还入胃肠，而致大便秘结，小便数多，叫脾约。二是形成胃中燥热实证，即阳明腑实证。三是津伤便结，而见大便难。

阳明病的症状特征和病机：汗出濈濈然，是太阳之邪已经完全转属阳明，其症状由无汗变为汗出连绵不断，为太阳表寒全部入里化热，里热逼迫津液外越所致；濈然微汗出，是伤寒转系阳明，也就是太阳之邪初传阳明，里热虽成但未炽盛，太阳表邪未尽，表气尚有不畅。表气不畅，其证仅是微汗而非大汗；汗出连绵不断，则是阳明里热逼迫津液外越的表现。