 一、阳明病提纲
下面我们讲具体的条文，先看阳明病辨证纲要，第180条的提纲证。
阳明之为病，胃家实是也。(180)
这是阳明病的提纲证， 和其他五经提纲证不同的是， 这一条并不是阳明病篇的第一条，而是第二条。 前面的第179条，是讲阳明病的成因的。 这个提纲证啊，是六经病提纲证中行文最简单的了，看了以后一辈子都不会忘。 我在这里要求大家，咱们毕业以后，《伤寒论》至少要一年看一遍， 就是临床再忙，你也要坚持看它一遍， 每看一遍你的意境就会不一样，就会更上一层楼。(学生点头)
 阳明病证候特点主要是“胃家实”。 什么叫“胃家”? 是统指肠胃。 《黄帝内经》有一句话叫做“大肠、小肠皆属于胃”。 也就是说胃是六腑的源头，是一家之长。 所以有时在讲到六腑功能或病理变化的时候，只称“胃”这一点如果不理解的话，有时就没法理解它的内涵了。 比如说，阳明病篇。 有一条讲，当肠中燥屎形成以后，医生可以切诊病人的腹部摸到，《伤寒论》表述为“胃中有燥屎五六枚也”。 医生摸到的几块燥屎，真是胃中的燥屎吗？大家一看就知道，肯定不是! 那燥屎的位置在哪里呢？ 应该在大肠，不可能是胃里有燥屎五六枚啊。所以这就是它的一个表述。 “胃”统指肠胃，可以看出来这是中医的整体观念思想， 那肠胃是什么样的一个病证特点呢?。 “实”这是阳明病的特点，这个字我们要抓住。也就是说，阳明病大多是属于实证。 什么样的实证呢？ 可以是无形的邪气导致的实证，也可以是有形的邪气导致的实证。 那么无形的邪气在阳明病里主要是热邪，而有形的邪气主要是热与糟粕形成的燥屎。 所以习惯上我们把阳明病的实证分为两大类： 一类就是无形的邪热聚集形成的实证，这个实际上就是实热证； 另外一类，就是热与糟粕结聚形成燥屎，导致的阳明腑实证，我们把它叫做燥实证。 所以把阳明病主要分成阳明热证、阳明实证两大类， 但是这个阳明热证，我们要知道啊，它也是实证的一个范围。
 阳明热，为无形的邪热充斥于全身，上下内外都热透了，从里往外热，所以这种阳明热，《伤寒论》叫做“大热”。 这是邪正斗争剧烈的一种结果。 它的临床表现主要是我们后世讲的。 四大热症：大热、大渴、大汗、脉洪大。
阳明实，是无形邪气、有形邪气相互结聚的反映。 阳明燥热与肠中糟粕结聚，形成燥屎，堵塞肠胃，令腑气不通，形成阳明腑实证。 临床表现为腹胀，腹痛，而且拒按，同时大便燥结； 全身的症状表现为潮热、汗出、谵语，脉沉实有力。 这就是“阳明之为病，胃家实”的内涵，这是阳明病的主旋律，有关阳明病的主要方证，也大多是阳明热和阳明实的表现。
二、阳明病病因病机
有关阳明病的病因病机，这里有三条相关原文，我们先看第179条。
问曰：病有太明阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也? 答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中躁烦实，大便难是也。(179)
这一条是“”阳明病篇“”的第一条。问曰病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也? 就是说阳明病按照其发病的途径，可以分为三类： 由太阳病传来称“太阳阳明”； 由少阳病传来称为“少阳阳明” 邪气直接侵人阳明称“正阳阳明”
并用证候的临床表现来区别这三种阳明病：“太阳阳明者，脾约是也。” 由太阳病误治，或者是本身内传，所形成的阳明病，可以导致脾约证。 所谓“脾约”，简单地说就是脾的功能被约束了。 被什么约束了?被阳明的燥热。 由于阳明胃和太阴脾相表里， 所以一旦脾的转运功能被阳明胃热约束， 就会出现一种特殊的现象——津液偏渗，我们说，脾主运化水湿(津液)， 如果说睥的这种转运的功能被约束了， 不能均匀地把水湿运转到全身中去， 有可能有些地方给多了、有些地方没有得到，使津液前渗，叫偏渗，就是偏渗到膀胱去了， 使大肠的水分就减少，于是就会小便特别多，而大便干燥，这就是脾约证的特点。是因为脾的功能受约束，所以叫做“”睥约证”。 这里讲，脾约证是太阳阳明的一种表现。 “正阳阳明者，胃家实是也”。就是邪气直接侵犯阳明、形成阳明病，会导致我们刚才说的“胃家实”证。 “少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也”少阳病本应和解，禁用汗吐下。 若少阳病误用发汗或利小便的方法，就会使邪气人里化热，传入阳明，导致胃中燥烦实，而出现大便难。 所谓大便难，就是大便困难， 但不一定是大便干结， 大便干结可以是大便难的一种， 有时病人可能大便不一定干，只是解出困难而已。 还有些大便难的患者，大便不但不干，基至是不成形，但是排出无力，大便的时间比较长， 也可以称为“大便难”但从阳明病的特点而言，所涉及的大便异常症状，临床上仍是大便干燥为主要症状。 整个这一段我们综合分析下： 说“太阳阳明”会形成阳明病的脾约证； “正阳阳明”会形成阳明的热证、实证； “少阳阳明”会导致大便难。 是这样理解吗? 比如说太阳阳明病，就一定表现为脾约证吗？ 就不可能是阳明腑实吗? 同样，由你从后面第247条脾约证看， 这个脾约证也不是从太阳病发展而来的。 那怎样理解这二条所讲的意义呢? 这是一种什么现象啊? 这是一种“互文”的方式。 互文，也叫互辞，是古诗文中常采用的一种修辞方法。 古文对它的解释是：“参互成文，含而见文”。  具体地说，它是这样一种形式： 上下两句或一句话中的两个部分， 看似各说两件事，实则是互相呼应， 互相阐发，互相补充说的是一件事。 是上下文互相交错，互相渗透，互相补充，说的是一件事。 上下文义互文，也叫互辞，是古诗、文中常采用的一种修辞方法。 最有代表性的互文形式是《素问·生气通天论》中的一句话，“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长。” 乍一看，写的有问题，湿热不除，患者的大筋就会缩短，而小筋就会弛缓变长，可能吗? 对一个机体而言，要么大筋、小筋都缩短，要么大筋、小筋都弛长，绝不会有的短，有的长啊。 所以这就是互文，是因前后互见而省略了某些词语，完整的意思应是。 “湿热不攘，大筋小筋缩短，大筋小筋弛长。” 但在书写的时候，如果这样写就显得很罗嗦，况且古人写完文章以后啊，他要念一念，看看是不是朗朗上口， 一般都是每句四个字四个字的，讲究对仗。《素问·四气调神大论》。 “春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣，夜卧早起，广步于庭，被发缓形，以使志生” 文字非常优美、生动、朗朗上口。 同样，念这一句话“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长”也觉得很上口。 如果是这样念“湿热不攘，大筋小筋软短，大筋小筋弛长”，就不那么有节奏感，而且文字不优美。 所以就改成前面说大筋，后面说小筋，相互省略一下就完了。 这就告诉你，湿热不除，有可能会导致人的筋脉拘挛而短，也可能会导致筋脉弛长而痿。 也就是说，拘挛也好，松弛也好，都可以由湿热引起。 那咱们看看这一段，是不是这个意思? 应该这么理解，就是： “太阳阳明者，脾约是也，胃家实是也，大便难是也” 同样后面：“正阳阳明者，脾约是也，胃家实是也，大便难是也”； “少阳阳明者，脾约是也，胃家实是也。” 你看，这样一念，你觉得是不是很罗嗦啊，不舒服、而用互文的形式写出，文字既精练，又朗朗上口，也比较容易理解其内涵。 那么，这一段告诉我们了什么呢? 第一，这里讲了阳明病的三种发病途径 一种从太阳来： 一种从少阳来， 一种直接到阳明。 第二，讲了阳明实证的一个分类。 同是阳明病，有表现为胃家实的， 有表现为脾约的， 还有仅表现为大便难的。 从后面给的方证而言，这里的“大便难”，是特指的后面的“蜜煎方”证； 而“脾约证”是麻子仁丸证； “胃家实”是三承气汤证。 虽同是阳明实证，但表现却不尽相同：  三承气汤证是燥屎内结所成，表现为阳明腑实的特征(当然“胃家实”中也包括阳明之热证)； 脾约证是脾的转运功能被胃热约束而成，表现为小便数，大便难； 还有一种是蜜煎方证，是纯粹的津枯肠燥便秘所导致的大便难。 所以这里所说的就是阳明病的一些主要临床表现。 也即后面所讲的白虎汤证系列、承气汤证系列、脾约证、麻子仁丸证和蜜煎方证，这是阳明病的主要表现。 所以这一条主要讲的是这些，而并不是说太阳阳明病只形成脾约，正阳阳明病只形成胃家实，少阳阳明病只形成大便难。 下一条原文，就是举例说明这一点的。 问曰：何缘得阳明病? 答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中乾燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。(181)
大家看，这种阳明病的发病渠道，是一个什么阳明病啊? 明显就是太阳阳明病。 本条详细介绍了太阳阳明病的发病过程。 太阳病使用不正当的发汗，或者误用下法、利小便的方法。 总而言之说，损伤了人体的津液。 “亡”是损伤的意思。 津液损伤，邪气从热化燥，转到阳明。 所以说，“此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。”这就是太阳阳明的形成过程。  我们看这个太阳阳明病形成后的临床表现，前面第179条讲“太阳阳明者，脾约是也。” 这里讲太阳阳明病可以表现为“不更衣”， 可以表现为“内实”，可以表现为“大便难”。 “不更衣”，即不大便。 古人登厕前须更衣。所以不更衣者，即不大便之意。 在这里指的是脾约证。 脾约证的表现是小便频数，而大便硬，但是“腹无所苦”。 就是没有明显的腹胀腹痛症状。 病人有可能是几天、甚至十几天不大便。 在国内我治疗过一个17天不大便的患者，没有腹胀、腹痛，饮食正常， 按脾约证辨治，用麻子仁丸加味治疗一个月而愈。 国外碰到一个患者34天不大便仍然用麻子仁丸加味治疗，有明显缓解，服用2周，可达三四天一次大便。 在日常门诊中，1周解一次大便的患者很常见。 当然，便秘的原因很多、但脾约是最常见的一种， 根据临床体会，我认为这里的“不更衣”是代指前面的睥约证。 “内实”是指什么呢？ 指前面(第179条)提到的“胃家实”。 “大便难”仍与第179条一样。
所以，大家看这个太阳阳明病，脾约、胃家实、大便难的表现，是不是都有? 所以从这一条我们可以看出来啊，进一步说明第179条讲的是互文的意思。 就是这三种阳明实证(脾约、胃家实、大便难)的病变、无论是太阳阳明、正阳阳明还是少阳阳明，都可以引起。
我们再看第185条 “本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出戢戢然者，是转属阳明也。”(185)
“本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。” 告诉我们这仍是一个太阳阳明病， 只是与上条讲的发病形式(误治原因)略有不同，上条是发汗太过，亡津液了，导致太阳邪气内传阳明。 而本条是发汗不彻底，发汗不到位，导致了邪气内传。 所以我们看，太阳病发汗要得当，既不能发汗太过，也不能发汗不到位。 本证就是发汗不到位，没有把邪气一下子铲除， 反而是姑息养奸，加上病人可能是燥热体质，于是邪气就人里化热，转到阳明，这个在临床上是存在的， 有些人感冒了，吃点感冒药，可能是没有吃好，治疗不彻底，余邪逐渐积累，蕴发为热，形成热证了， 所以，有时治病，尤其是外感病，包括服用西药，首次治疗要求药量加倍。  其用意就在于什么呢？ 治病要尽早铲除病邪，不留后患， 当然了，我们在治疗过程中，还要掌握发汗的一个火候，要按照桂枝汤后面那个要求去做。
再往下看，“伤寒发热无汗”，这是太阳伤寒证“呕不能食，而反汗出戢戢然者，是转属阳明也”。 呕吐、不能吃饭，另外又出现了“汗出戢戢然”。 “汗出戢戢然”，是汗出连绵不断的意思， 这是阳明病的出汗特点，因内热逼迫津液外泄， 所以汗出连绵不断，什么时候把内热撤了，这出汗就好了。 临床上可根据汗出的状况，来判断汗出的病机。 一般而言，阵发性汗出，属于营卫不和的较多， 就像《伤寒论》第54条所讲的样，“病人藏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也”。 若是持续性出汗，即汗出连绵不断，则多属于内热所致。 正如《伤寒论》第188条所说“伤寒转系阳明者，其人戢然微汗出也”。 当然，出汗究竟属于营卫不和，还是内有蕴热，这还要结合全身的症状表现综合判断。 本来是太阳伤寒证，没有出汗，但随着病情的发展，汗出连绵不断，说明太阳病转到阳明了。 那我们看，这里所说是误治了吗？没有误治，太阳病没有被误治也会转入阳明， 当然这跟人的体质是有关系的，身体燥热的人，感受邪气容易化热入里，导致阳明病。 所以我们看，就太阳阳明病而言，就有三种不同的发病情况： 第一种，是发汗太过，或者误用下法，或者误用利小便，损伤了津液，使邪气人里化燥成实，形成阳明病； 第二种，是发汗不得当，发汗不彻，姑息养奸，导致邪气人里转到阳明； 第三种，是没有经过误治，可能由于体质的原因，太阳病也可以转到阳明去。 所以一个太阳阳明证，就有这些不同的情况。 那其他像少阳阳明病，会不会也有这种情况啊?当然也可以存在这些情况。 所以说，从发病原因上，疾病的原因是相当复杂的， 那我们说无论是从哪个途径来的，只要表现为脾约，表现为胃家实，表现为大便难这样一些阳明病的特点，我们就按阳明病去辨证论治，就是这个意思。
这是关于阳明病病因病机的几条原文，这几条我们主要是掌握阳明病的发病途径和它的临床上的一些主要表现。   热门文章  扫码关注免费观看教学视频 观看方法↓↓↓ |
|
|
来自： 舒HUANLIANG > 《待分类》
