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专栏：《灵素之问》——还原古人观察视角和中医经验理法的演进。 栏主简介：忆忘先生，从事临床工作，研习传统文化和中医经典，索求源流，力图还原古人的观察视角和经验及理法的演进。   大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利，厥逆而恶寒者，四逆汤主之。[353] 虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。 这两条差别很大，实际联系不多，鉴别点不够。首先是条文都有类属，有主题，二者分属不同主题，唯一的共同点，是都属于厥阴病，但寒热虚实完全不同。 因为厥阴病是大类，包括虚实夹杂的一切类型，包括衰竭代谢中毒的实证表现，所以厥阴的治法包含一切法。其次是353条所处位置，是厥阴篇论厥证，而厥证包括热厥、寒厥，以及寒热夹杂。 厥阴篇以乌梅丸证为“提纲”，需要联系蛔厥和脏厥鉴别条文，其中有很多点，实际大类属于厥阴中风，但不能称为“本病”，只是表里同病的中风大类，厥阴表里同病不包括伤寒，厥阴中风也不仅仅是乌梅丸证，任何表病类型都可出现；其次是厥阴病可以有纯里证；再次是病入下焦；然后是厥利呕哕四大特征证。核心病机是虚实夹杂，可以偏虚也可以偏实，最终形成攻补两难的难治甚至死证。 353条是寒厥大类中的一种。厥证分寒热、寒热夹杂，乌梅丸是寒热夹杂，兼呕逆（非吐蛔而是吐逆，误为“蛔厥”）下利。脏寒是里寒，区别于乌梅丸证里位寒热夹杂，但里寒而厥是另一回事。将乌梅丸证误为蛔厥，与脏厥对比，两个概念都误会、妄改。因为乌梅丸证条文根本没有提到厥证。宋以前各种文本也没有脏厥、蛔厥这种概念，甚至北宋没有任何医籍说乌梅丸治蛔虫。若是新校正误为蛔厥但《圣济总录》看不到是不可能的。包括炙甘草汤一味误为九味，代脉条文的増伪，均是南宋以后妄改，让新校正背黑锅。可见秀才学医，哪里是笼中抓鸡，分明是祸害。 扯得有点远。回头353条是寒厥类型表里同病。大汗出热不去，这里的热是恶寒发热有表证。大汗出而身热不退，这在热病阴阳交篇提到过，是体温机制出了问题，即体温中枢调节障碍，常见于中暑高热大汗，很危险。在于两方面，损失津液，功能障碍（胃虚），这已经是厥阴病。 但353条不是讲温病中暑而是所急在里，并不可攻表发汗，即所谓见汗不发汗，再发就死了。除此以外，四肢疼、下利，这又是表里有水气，水饮溢饮。下利要鉴别寒热或是否有虚证，这里前面很明显交代了。大汗出“亡阳”津虚，热不退散热功能障碍即胃虚；虚证典型而以寒邪为所急。最后是厥逆而恶寒点题，这是厥阴病的寒厥证、表里同病、虚实夹杂类型，以里寒为所急兼虚。这与虚劳属中风证是两码事。 具体还是少阴合病太阴的类型。下利、厥逆，以里寒为所急用四逆汤。四逆汤实际并不补虚，温里法。也就表达了一种观点：里寒会导致的功能问题，问题在于要不要补虚。这与功能障碍导致的虚是要鉴别的，实际虚实以哪方面为主的问题。汗出亡津液发热恶寒肢厥，加里急里寒，所急在里，当先救里温里而不是去补津液。里寒解决，后身疼痛，再救表攻表。这种时候误用桂枝汤，不死也脱层皮。 虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。 虚劳里急，虚劳通常津虚胃虚有热，有瘅热病机，所谓里急有里证有邪气。小建中名虚劳以津虚为主，兼热如衄血、手足烦热、咽干口燥，以津虚为主兼有水饮可见心悸，而腹痛是里位水结或津虚。桂枝加芍药汤方向属太阴水饮证，再加饴糖补虚乏，所以是虚实夹杂表里同病。表寒轻所急在里，但是有实邪。虚劳有表里实邪并不是纯虚证，三个建中汤均如此。虚证方面用饴糖补虚也是津虚为主，兼具血痹、腹痛、水饮、血少、溢饮、外燥等问题。例如产后中风常用阳旦汤桂枝加饴糖，或当归建中汤血少身痛。黄芪建中有水气或溢饮或发黄，烦热比小建中轻。但小建中的热不是阳明病不用苦寒甘寒，再是小建中不会出现厥证，通常也不会下利，多见便秘。当然也没有呕，呕家不可与建中汤。里寒水饮为主或者里位湿热呕逆的，用饴糖叫做补泻反病益笃。 所以多了一个寒热的判断问题：因虚所致的症状，例如热厥因为津虚而寒不可辛温；例如小建中的烦热干燥衄血非湿热或火证，而是津虚有表寒，不可苦寒清热。其中间渐变状态可出现桂枝配地黄、麦冬等的类型，例如肾气丸用甘寒，也属于虚劳类型。因此对寒热与虚实的关系的论述，唯有运气大论提过一句“不治王”方是医经内治法的精要，可惜运气学家们全都绕过，避而不谈。 虚证定义的两个要素，津虚或胃虚，并不是一定并见才满足。实证祛邪会损失津液，无论汗吐下，但并不成为虚证。实证邪盛会造成功能问题，例如干呕，恶寒，发热，纳差等，但并不是虚证，仍以攻邪为主。这是虚实辨的大问题。 少阴病定义虚证，脉微细（津虚），但欲寐（精神不振、功能减弱即胃虚），津虚可导致胃虚。但胃虚未必津虚，例如理中汤证用人参，里寒水饮为主，造成吐利霍乱或胸痹痞结纳差，是里寒兼胃虚，由于剧烈吐下不能食，除了胃虚之外可能形成津虚，但用人参此时目的不是补津液，而是补胃。 即胃虚表现有两端，津虚导致，或邪气导致。邪气导致胃虚，又可分两个不同阶段或程度，即实邪为主，或以虚为主。例如厥证，热厥以津虚清热补津液为主；寒厥多见水饮或里寒，例如四逆汤，当归四逆汤，有表里差异。 厥为周围灌注不足，属胃虚功能问题，造成肢厥，在暍病休克也可造成里寒当温里。所以胃虚不一定用补法，看的是正邪、虚实关系。例如脏腑衰竭造成代谢失衡中毒，以实邪为主需要祛邪。 因此厥阴病进一步定义虚实夹杂、虚实关系及其对治方法，以厥利呕哕四大证为代表。理中汤温里除水补虚，虚实兼具，属厥阴，但并不能叫做纯虚证，反而以祛邪为主。 真正的虚证只能是少阴病的补虚法，大多涉及食疗。例如甘草粉蜜汤，猪肤汤等。从另一个角度，少阴定义的虚证，只是为虚实合病打基础，递归出厥阴病，因此厥阴病包含少阴病，但少阴病不包含厥阴病。因此没有所谓三阴合病，原因是厥阴病包含任何病机，不能再出现合并病，它本身就属于合并病。 所以里寒造成的虚，那除了实证祛邪例如甘草干姜汤、四逆汤可以属于太阴里寒实证，其他如理中汤、四逆加人参等合病津虚或胃虚，必然属厥阴，而不是单纯实证里寒或虚证、少阴病，成为太阴少阴合病。这些情况均不能满足虚证定义，只是含有（合并）虚证病机，但可以满足实证祛邪为主，或虚实同治，都见于厥阴病。厥阴病祛邪为主的情况，与实证祛邪方法一致，但二者之间仍存在绝对差异，即三焦病位问题，虚实关系问题。于是虚实关系成为中医内治法理论的第一重要问题。 虚实关系本质是代谢机制体温平衡基础上的相对性。而功能表现是通过代谢，核心是津液循环输布的有余或不足的对立。绝对的虚证表现为津虚为主兼及胃虚，功能障碍或胃虚突出反而多伴随邪气，原因即因代谢功能中的出入机制，排泄废物的方向受阻，对应着汗吐下的祛邪。因此实证导致功能减退，或厥阴病的胃虚（例如脏器衰竭）生邪气，共同点是都需要祛邪，不同点在于是厥阴病可能要补胃和补津液的支持。这是厥阴病的胃虚生邪气，与实证邪气导致功能减退的差异，但在祛邪方法上也会有特殊的用药差异，例如酸咸涌泄。 到这里，虚实辨已经反复拉锯交代了很多篇次，核心概念是递归关系而非阴阳可以说明，再不明白就该去面壁了。 ——2023.05.20   |
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