|
亲爱的外科同行们，请听我说…… 作者丨日照市人民医院消化科 王玉 来源丨医学界消化频道 近年来以ESD为代表的消化内镜治疗技术发展迅速，已能完整切除表浅消化道癌、粘膜下肿瘤，体表无创口，达与外科同样的治愈效果，越来越受到行内人士与患者的肯定。消化道的早期癌症已经可以由内镜医生完成了，外科医生不禁在问，那么我们做什么呢，以后我们会不会没有手术可做了呢？ 这确实是一个大问题。医生这个行业是为了治病救人，如何更好地为人民健康服务取决于我们掌握的技术。以前对于进展期肿瘤内镜医生取完活检确诊就可以了，如今我们可以作为外科医生的“场外二助”，为越来越多的病人争取手术机会，术前术后共同管理好手术病人。 比如下述情况： 一、晚期结直肠癌肠梗阻了怎么办？ 外科：开啊！怎么开呢？ 答：结肠造瘘，二期吻合呗。啥意思呢？因为肿瘤并发肠梗阻，梗阻段肠管水肿扩张，手术切除肿瘤后无法同时把上下切缘吻合起来，就在肚子上造一个口，外面挂一个“粪袋子”代替肛门，远端肠管闭合，等术后恢复一段时间再把“造口”回纳，完成二期吻合。病人需要两次手术。造瘘后因为腹壁肠管没有肛门括约肌的功能，病人周身异味不可避免，极大的影响了患者的生活社交。 内镜医生可以如何做呢？ 内镜下置入肠梗阻导管或支架，缓解肠梗阻的急症，病人腹胀减轻了，能进食了。一到两周后肠壁水肿消退了，可以交给外科直接手术切除肿瘤并一期吻合，肚子上就没有人造的“肛门”和粪袋子了，生活不受影响。 假如患者高龄，又衰竭，病情已经无法手术，那么肠梗阻支架就留置体内，患者能够正常进食排便，最后的生活质量也能保证。 肠梗阻支架 二、外科手术后吻合口狭窄了怎么办啊？ 外科：不能正常进食或排便确实挺难过的，反正不能再手术了。慢慢吃饭呗。尽量少大便呗。再不行就扩张吧。 内镜医生：ok！我们来办。 一般可以内镜下反复扩张（用扩张探条或球囊的机械力量硬性撕裂狭窄的吻合口），因为是机械撕裂，出血不可避免，钝性扩张深度也不可控，达到缓解进食或排便困难往往需多次进行。现在我们可以做吻合口狭窄内镜下放射状切开，在内镜直视下应用电刀依次放射状切开狭窄的吻合口，深度可达肌层，切开到位，同时电凝止血，效果优于单纯机械扩张。 球囊扩张 放射状切开 三、术后瘘了怎么办啊？ 外科：瘘了！难啊！慢慢长呗。实在不行，二次手术呗。唉！ 随着技术进步，很多既往无法手术的病人外科医生会为病人争取手术切除的机会。病人一般情况差，病变长段切除后吻合，血供差，有基础疾病等等都容易出现术后瘘。瘘是外科腔镜或常规手术的严重并发症。尤其胸腔瘘，死亡率超过50%，二次手术创伤大。保守治疗周期长，医患双方都压力山大。 内镜医生：我们可以做点儿工作呀！ 早期诊断很重要，一旦怀疑尽早内镜下检查定位，可以应用钛夹、尼龙绳联合、Over-stitch、OTSC等设备行内镜下瘘口封堵术。对于较为顽固的瘘，外引流的同时内镜下冲洗置管+引流，可以有效缩短治疗周期呢。 OTSC瘘口封堵
四、肿瘤晚期广泛转移粘连了，没法有效手术的病人呢？ 外科：那就别手术了，或者就姑息手术呗，但是效果一定不好。 说实话，这种病人营养支持是唯一能做的事情了。只要消化道不是完全梗阻，肠内营养首选，能吃就吃，能活多久就活多久吧。还有不能进食的怎么办呢？ 内镜医生：不论食管、胃、十二指肠狭窄，我们内镜下置入鼻饲营养管是分分钟的事情；喉癌、食管癌、格林巴利综合征等吞咽困难的病人也可以经皮胃造瘘后直接胃内营养。如果如合并肠梗阻，营养管置入同时行肠梗阻导管置入，让病人舒服些，治疗与营养也可齐步进行。 胃造瘘 五、我们还能干什么呢？ 消化道肿瘤因为其部位有一定游离性，手术范围及切口选择很重要。我们可以帮外科同行术前、术中定位；假如患者术后出血，一定可以首选内镜下检查+止血，不要再次直接开进去手术。 如果患者有多处病变，也可以双镜联合一次性完成治愈。随着技术的进步，精准医学的要求，术前判断淋巴结有无转移是准确治疗肿瘤的要求，内镜下注射示踪剂后腔镜观察淋巴结变化，腹腔镜精确清除可疑淋巴结也是双镜联合的趋势。 近十年来内镜发展迅速，粘膜下层已被人为创造出第三空间进行隧道内镜的治疗，NOTES技术在实验试用中，浆膜外科与粘膜外科逐渐融合。肿瘤MDT治疗也成为国际上通行的金标准，术前术后多学科共同参与，越来越多昨天不可治疗不可治愈的疾病今天有了常规手术或标准治疗。亲爱的外科同行们，请相信内镜医师可以做你们的有力助手，业务共同提高，为广大人民群众的健康尽我们的力量。 后记：上述图片大部分取自于笔者2014年复旦大学附属上海中山医院内镜中心进修期间所拍。学习期间关注以ESD为主的3E技术，觉得支架啦扩张啦止血啦都是小技巧，不以为甚然。我们内镜治疗技术发展迅猛，外科医生有压力，甚至因为不了解而抵制。待到回归临床工作时这些“小技巧”可以帮助处理很多并发症或晚期肿瘤患者，能会同外科医生解决问题。因此为文，与广大外科医生沟通与交流。
|
|
|
