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这是一年前的病例，患者男性，姓陆，今年52岁。 去年11月11日下午2时，一个中年男子双手捂着肚子，半佝着腰，小心翼翼地挪着步伐自行走进急诊科的医生诊室，男子身形消瘦，紧咬着牙关，脸色铁青，时不时张嘴发出“啊！”地呻吟声。在凉风习习的秋天里，男子可能感觉有点冷，身形不由自主地微微颤抖，但额头上却冒着豆大的汗珠。 图文无关 这名中年男子正是陆先生。 急诊科医生见状，赶紧叫陆先躺到诊床上，开始询问病情。 “这是怎么了？”医生问。 “肚子疼。”陆先生答。 其实从进门时，看这架式，医生就已看出陆先生得的是急腹症，在急诊科，因急腹症来就诊的，真是太多了，对陆先生这种情形，医生是再熟悉不过了。 “是自己疼还是外伤造成的”医生问道。 “昨天早上10点左右，吃了两斤多的香蕉，然后肚子就开始疼了，刚开始只是轻微疼痛，可以忍受，后来就越来越痛，实在忍不住了，就过来了”陆先生答。 “腹痛以来有没有呕吐或拉肚子之类的”，周医生边问边给他作体格检查。 “腹痛以来没有拉过大便，但呕吐过两次。”陆先生答。 周医生在给陆先生腹部检查时，发现压痛点最明显的位置是脐周部，痛点范围比较广泛，但没有反跳痛。而右上腹的胆囊区及右下腹的麦氏点(阑尾区)压痛点并不明显。 检查完后，周医生给出初步诊断是：急性冐肠炎。并给出治疗建议：一是门诊观察，门诊用药。二是到消化内科住院治疗。 “我的意见是到消化内科住院下来，一是腹痛时间长，腹痛强烈，估计不是小问题，如果是大面积溃疡出血，需要上面的专科检查专科治疗，对生命安全更有保障。二是接下来要完善一系列检查及治疗，是一笔不菲的费用，住院才能报销”周医生讲道。 陆先生决定住下来，于是急诊科的护理人员把陆先生带到消化内科。 消化内科的科主任麦主任，正在带领着下级医生及进修生、实习生查房。听说新入院了一个腹痛病人，他决定亲自上阵采取病史，同时给年轻医生及进修医生们现场上一场实际的临床课。 腹痛问题，说小也小，因为大部分的胃痛就是一般胃病引起的，一般通过询问病史及胃镜检查就能做出确诊。但说大也大，因为除了胃肠疾病，还有很多消化系统以外的疾病也以胃痛的形式体现出来，比如泌尿系、心血管、妇科等疾病。而且就单单消化系统的病就让医生头疼不已，更别说还有那么多系统参与进来。所以遇到腹痛的特别是急腹症的病人是医生最头疼的事情，也是最考验水平的。 麦主任开始一边教学一边问诊。 “你感觉最痛的位置是哪里” “肚子上面”，陆先生指着肚脐周及上腹部的位置。 “这个位置下面对应的器官是什么呢”麦主任问周围年轻的医生们。 “胃和十二指肠”。一年轻医生答。 “对，出现疼痛出现在上腹部，我们首先要想到的是胃、十二指肠的问题” “引起胃痛常见的胃病有什么”麦主任又问。 “胃、十二指肠炎、胃溃疡、十二指肠溃疡”一个进修医生答。 “还有胃肿瘤，胃、十二指肠溃疡穿孔”。另一个进修生答。 “对，这些疾病是引起腹痛最常见的病因，碰到腹痛的病人应该首先要想到这些问题，胃肠疾病有一个特点就是长期性、反复发作性，有时急性发作时常有一些诱因，如饮食不当、吃了一些伤胃的药物等，所以一定要追问病史及发病前的饮食情况”麦主任对大伙说。 “你以前有胃病史吗？也就是说平时上腹部这个位置有没有经常疼痛，还有这次发病前有没有吃过一些过香过辣或生冷的食物？有没有吃一些感冒药或止痛药之类的药物？”麦主任问陆先生。 “我有十几年的胃病了，吃得多一点甚至吃得快一点，肚子就会胀痛。这十几年来不知跑了多少家医院了，省里大医院的专家都看过好几个，胃、肠镜也做过好几回，有说是胃肠炎的，有说功能性消化不良，也吃了很多药，可还是老样子，我都不知道该去哪里看病了”陆先生说。 “这次是一下子吃了两斤多的香蕉后肚子就开始隐隐作痛，慢慢就发展成这样了”陆先生接着说道。 “有长期胃病史，有诱因，就是大量进食了生冷食物(香蕉)，那么这个诊断就呼之欲出了。非常可能是消化性溃疡急性发作或应激性胃粘膜病变，下面我们只需在条件允许的情况下做一个胃镜检查，就能明确诊断”麦主任自信满满地说。 “一个重要的临床经验跟大家分享”麦主任接着对大伙说，“和饮食相关性的腹痛，要优先考虑消化系统的问题，比如说吃饱后出现腹痛的，常常提示有胃窦部溃疡，而饥饿痛、半夜痛(本质也是饥饿痛)，则常常提示十二指肠球部或降部溃疡，吃了含有过多脂肪的物质后出现疼痛则提示有慢急性胆囊炎等等”。 “问诊完后，我们接下来要做什么”麦主任接着问大伙。 “要体格检查”一个年轻医生说。 “对，体格检查非常重要。这一步骤决不能少，也不能全靠仪器检查，一个不重视体格检查的医生绝对不是一名合格的医生” “还有患者腹痛的程度有时并不能反映疾病的严重程度，更重要是有些腹痛的位置并不意味着病变的位置，就像阑尾炎的初期常常是体现在上腹痛，而病变部位却是右下腹的阑尾。通过腹部的检查就能发现一些意想不到的问题” 麦主任一边对大伙说一边开始检查。 “还要特别强调一点，腹痛病人有些病因非常复杂，复杂到让你怀疑人生。在询问病情和查体的时候一定要详尽，尽量发散思维，把可能的问题都要在脑里过一遍，多打几个问号。” 就从上腹部剑突下开始检查。 “胃、十二指疾病疼痛的经典位置就在剑突至脐这个区域，但这个区域的疼痛并不仅是胃、十二指肠的专区，急性胰腺炎引起的疼痛也在这个位置，还有部分心肌梗塞、主动脉夹层等也表现在上腹痛，一定要注意鉴别”麦主任说着。 然后一边在肚子上按压一边询问陆先生痛不痛。陆先生表情痛苦，表示很痛。 “跟我们的初步诊断基本吻合，最痛点就是胃、十二肠的位置”，麦主任说着，用四个手指在腹部最痛点用力深压，然后突然抬手离开腹壁，让腹壁回弹，并询问陆先生在放手瞬间有没有腹疼更甚。 陆先生表示没有。 麦主任告诉大家，这个手法主要看有没有反跳痛，如果放手瞬间腹痛更甚，那就是反跳痛阳性，说明可能有胃肠穿孔，炎症已波及到腹膜层，如果出现这种情况，就不能做胃肠镜检查了，需送外科治疗了。 “前面讲过，腹痛其实是一个非常复杂的疾病，不能明确了胃肠方面的问题，而放弃了可能潜在的其它疾病，比如检查右上腹，看看有没有肝胆方面的问题，右下腹有没有肓肠或阑尾的问题，两侧腹部有没有结肠的问题，如果是女同志还要查看下腹部及附件区的情况。” 麦主任口若悬河，滔滔不绝地边检查边讲解。管床医生手上的笔亦忙得不亦乐乎，记下主任指示，去下医嘱忙开了。 急查的一些项目结果很快出来了。 生化检查显示血、尿淀粉酶不高、白细胞不高，彩超检查肝脏、胆囊、胰腺、双肾、输尿管均没问题，胆总管不扩张，阑尾区未见肿大阑尾，心电图也正常。意味着像胰腺炎、尿路结石、阑尾炎、胆总管梗阻、心肌梗死等这些引起腹痛的问题都基本可以排除了。 但彩超还下了个诊断：小肠肠管扩张并积液，建议增强影像检查。这引起麦主任的高度警觉。 我们知道，我们常说的“胃肠”中的“肠”，就包括了小肠与大肠，小肠分为空肠与回肠，大肠则分为盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠，直肠连接肛门，回肠连续着大肠。小肠与大肠的连接部叫回盲部，对应的位置是右下腹，肠套叠经常发生在这个部位，是引起腹痛的常见病因，当然阑尾也在这个地方，所以阑尾炎引起的疼痛也在右下腹。 从形态结构看，小肠与大肠是有区别的，小肠的内壁是光滑的，而大肠的内壁是有褶皱的，见过猪肠的人就明白了，人与猪肠的结构是一样的，所以医学生和外科医生就喜欢用猪肠来训练手法。 如果肠里充满了液体，超声就能探测到肠腔里的变化。现在超声探查到小肠扩张，那就是小肠段出问题了，由于超声检查的限制性，不能发现病因所在，但却为下一步检查指明了方向。 麦主任赶忙指示管床医生急查上下腹的增强CT。 增强CT提示:肠梗阻，回肠局部可疑狭窄。 但同时也提示腹腔内未见明确肿块影。 原因找到了，陆先生的腹痛就是肠梗阻造成的。 非学医的朋友可能觉得疾病的诊断工作已经结束，接下来就是针对性地治疗了。其实还远未到这一步，医生还要找出引起肠梗阻的病因，才能针对性去解决问题。因为有些肠梗阻是可以保守治疗的，也就是不用手术，通过一些非手术的措施及药物就可以解决问题的。而有些则需手术治疗。甚至有些需急诊手术，一分钟也不能耽搁。 而寻找到引起肠梗阻的病因，才是最难的。 因为我们的消化通道是一个多事之地，很多疾病都可以导致消化管道的梗阻，食道肿瘤、裂孔疝、贲门失驰缓症、胃肿瘤、幽门狭窄、肠肿瘤、肠扭转、肠套叠、腹腔肿瘤压迫、肠粘连等都可以引起消化道的梗阻。 现在增强CT也仅提示肠梗阻，并没有找到梗阻的原因，比如肿瘤压迫什么的。 这让麦主任一下子也找不着头绪。 “还是请外科的黄主任来会诊吧！这类病人他见得多，况且肠梗阻也是外科管的，这个病人做好转科的准备吧！”麦主任对管床医生说。 管床医生开了加急的会诊单，外科的黄主任收到通知后马上赶到内科参加了会诊。 黄主任检查了一遍患者后，详细地看着片子，不禁也皱起眉犯了愁。 “小肠不同于大肠，大肠的梗阻比较常见，大肠梗阻的最常见原因是肠肿瘤，而小肠肿瘤是很罕见的，小肠梗阻常见的原因是肠套叠与小肠外的肿瘤压迫所致，但这些问题在影像学上是可以显示出来的，可增强CT并没有发现这些问题，还有一个引起小肠梗阻的常见原因是影像学显不出来的，那就是肠粘连，但患者没做过腹部手术也没有外伤史，没有理由有肠粘连的”。黄主任在会上发言道。 “还有一种可能是肠内疝，去年收过一例这样的患者，当时也是查遍了也找不到病因，最终剖腹探查才确诊，当时情况跟现在这个病人很像”黄主任继续说。 “对腹痛病人我是怕了，一个肠梗阻都让我想破头，病人转去你们科吧！反正你们有绝招，实在不行就来个剖腹探查”麦主任笑着说。 就这样，陆先生被转到外二科，并被告知，根据病情发展，随时可能需要开腹探查。 开腹剖肚，那可不是闹着玩的，搁在谁身上都会觉得恐怖，陆先生要求医生不到万不得已就尽量不动刀。 那是肯定的，但凡还有点其它办法的，医生也不会去动刀的，毕竟所有手术都是有风险的。况且从陆先生的病情及肠扩张大小，还是可以观察一阵子的。 治疗上就以禁食、留置胃管胃肠减压、补液、灌肠等措施，动态观察。 一天后，也就是12日，陆先生放了一个长屁，肚子也瞬间感觉舒服了许多，肚子也没有那么痛了。他把情况汇报给医生。医生复查了腹部CT，提示小肠扩张及积液情况己消失。那就意味着肠梗阻已经解除。 图文无关 这对于陆先生来讲，当然是欢天喜地的事情，毕意免除了一刀。 但对于医生来讲，还是有一丝隐隐的担愁，毕竟真正的病因也没找到，只是糊里糊涂地给治好了，如果真的是肠内疝造成的，现在只是在用药后解除了局部炎症水肿的状态，肠管也只是暂时解除了梗阻状态，但疝环什么的还在，随时还会“梗”回来的。 又观察了一天后，陆先生完全没事人似的了，在陆先生要求下医生就安排予出院了。出院时医生反复叮嘱，梗阻随时会再度“复发”，身体如有不适，要及时来院检查，千万不能耽搁。 陆先生应允。 回到家后，陆先生还是小心翼翼，饮食上还是按医嘱主要以流食、半流食当主，可接连几天都没问题，身体好好的。 “那应该没事了，可以正常饮食了”，陆先生寻思着，他甚至觉得要吃点“补”的食材。于是在18日那天，他在市集上买了几斤狗肉回来吃。(我们当地的老百姓都这么“传说”狗肉能大补身体) 晚餐吃了狗肉后，到晚上8点，他就觉得肚子开始闷胀不适了，很快发展成持续性腹痛。 陆先生马上意识到肠梗阻“复发”了，于是赶紧叫家人连夜驱车前往医院。 这回腹痛发展得异常迅猛，很快发展成剧烈的腹部绞痛，等赶到医院时，陆先生已经疼得快不行了。 急诊科医生在简单询问病史及调出历史病历后，基本确定为肠梗阻，而且极有可能已经发展成绞窄性肠梗阻。于是开通病人的绿色通道，急查腹部CT及术前必要的一般检查，又马上通知外科准备接收病人，并向外科值班医生汇报了大概的病情。 这边的外科值班医生马上电话向科主任黄主任汇报了病情。黄主任分析病情后告诉值班医生，病人可能已经发展成绞窄性肠梗阻，需要急诊手术，病人检查完送到科室后马上做术前准备，同时给麻醉科发急诊手术通知单。 黄主任说完马上赶往医院。 急查CT的结果很快出来，跟之前(11月11日)的诊断结果一样:肠梗阻，回肠局部狭窄。并且提示回肠扩张程度较前更宽大了。 等陆先生转送到外科，黄主任也赶到了。他跟陆先生及家属谈话：不能保守治疗了，必需马上手术治疗，因为从腹痛症状及检查结果来看，可能已经发展成绞窄性肠梗阻，所谓绞窄性肠梗阻，简单来说就是某段小肠己经被勒死，致使被勒住的这段肠出现供血不上，供血不上就会造成肠坏死，严重的会有生命危险。 至于什么原因造成的肠梗阻，现在所有的仪器都查不出来，必须要剖腹探查，找到病因并消除病因，才能把这个病治好”。黄主任简单扼要地解说病情。 事到如今，陆先生已经没有拒绝手术的理由。 在术前讨论上，本来打算腔镜下微创手术，但很快就否决，因为估摸微创拿不下，只能传统的开腹手术，这样暴露面更好。  术前小结 一切准备就绪，陆先生被送上手术台，开始动刀。 当切开腹壁打开腹腔后，却见黄主任瞪大了双眼，眼神里写满了不可置信，嘴里喃着“什么个情况呀？” 大家都驻眼看去，只见差不多整个小肠表面被一层厚厚的白色纤维样物包裹得严严实实，像穿上一件白色衣服一样。 每个人都瞪着疑惑的双眼：“这是什么鬼东东呀！” 这时巡回护士小韦也探个头来看热闹。 “真像我小时候养蚕结茧的样子呀！”小韦自言自语地说。 “等等，你刚才说像什么来着”，黄主任问小韦。 “像蚕结茧的样子呀！”小韦道。 “对了，这就叫'腹茧症’，以前我在文献中看过这个病的报道，一下子想不起来，是个罕见病，唉！我工作了二十几年，做了无数个腹部手术，这是第一次见，真叫活久见呀！”黄主任惊叹。 (科普：腹茧症是一种临床罕见、病因不明的腹部疾病，手术前常不能正确诊断，一般均为术中诊断。术前诊断率仅4.6%。该病通常是因为先天畸形、结核、恶性肿瘤、自身免疫反应、腹膜炎史、腹腔内灌注化疗、腹膜透析、病毒感染、某些药物作用等因素，使腹腔内纤维蛋白渗出增多，久之在小肠部位形成纤维性包膜，使肠管间发生粘连簇拥，形成腹部包块，导致机械性蠕动障碍、消化吸收功能受损。患者因此反复发作腹痛腹胀、呕吐便秘等不适。因为包块外观犹如蚕茧，故被形象地命名为“腹茧症”)。 “又要打持久战了”黄主任感叹。 由于纤维包膜完全遮蔽正常组织，稍有不慎即有出血、穿孔的危险；一旦失误，止血、修补也并非易事。手术的难度与复杂性可想而知。对腹茧症的手术可以用抽“丝”剥“茧”来形容。 黄主任与助手细致操作，一点点将纤维包膜整个剥离，使肠管恢复至正常的解剖位置，最终顺利完成整台手术。  术后小结 手术用时近6小时。 术后陆先生也顺利康复出院。出院时，陆先生 今天，陆先生回院检查，一切正常，体重也增加了近二十斤。陆先生说非常感谢医生治好了他的顽疾，还特地给医生补送上一面绵旗。(本文完) |
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