 翻译：蒋正英、姚雯、尚莉莉、李倩、李蕊、 杨梅、刘树元、单可记、隆毅、李宏山 校对：蒋正英、俞杨、黄添姹、张根生 恶性肿瘤患者的入院分诊 建议： ●建议ICU收治肿瘤患者是建立者面向所有需要重症监护的患者基础上的，并仔细考虑这些患者的长期预后（无级别） ●建议对于在ICU进行重症监护的所有患者，特别是恶性肿瘤晚期患者，应当重新评估并与患者本人、近亲、法定代表人及授权委托人商议。（无级别） 肿瘤患者，特别是血液系统恶性肿瘤患者，由于一直以来具有很高的死亡率，所有他们很少被收入ICU，接受重症监护的机会也有限。一项对于320名收入ICU的血液系统恶性肿瘤患者做的连续性研究中，Magid 等报道，在ICU的死亡率和一年死亡率分别为44%和77%。这类患者的死亡率（77%）是收入ICU其他类患者死亡率（33%）的两倍以上。但是，作者指出他们没有方法区分这些患者中哪些收入ICU是获益，哪些是徒劳的，他们建议对于存在血液系统恶性肿瘤的患者收入ICU的标准与其他类患者标准一致。另一项研究中，机械通气的肿瘤患者5天的院内存活率为40%，相应的对于所有肿瘤患者存活率为22%。在这项研究中，Lecuyer 等人建议对于那些在生命支持治疗中获益、不存在长期卧床情况、有意愿接受充分治疗措施的肿瘤患者应当给予收入ICU的分诊决定，并在6天后重新评估。 在一项确认6645名肿瘤重症患者SOFA评分的研究中，Cardensa-Truanzas 等报道ICU内和院内死亡率分别为11%和17%。内科病人（2609例，包括血液系统疾病患者）ICU和院内死亡率（25%和37%）比外科患者高（2%和4%）。这一结果被Aoulay等人的另一项针对1011例法国和比利时的血液系统恶性肿瘤重症患者的前瞻性多中心研究所证实。院内、90天、一年的死亡率分别为39%、48%、57%。在这两项研究中短期存活率相似（院内存活率63%和61%）。Horster 等报道血液系统恶性肿瘤患者的ICU死亡率为46%。Bos 等最近报道选择性手术的肿瘤患者存在较低的ICU和院内死亡率，分别为1%和5%，非计划收入ICU的肿瘤患者院内死亡率为17%。尽管很多研究都证实了上述生存趋势，但是比较各研究之间死亡率或是生存率会造成误导，因为影响因素不同，比如不同亚组死亡率不同（内科与外科），特定肿瘤群体数量不同（比如血液系统疾病患者），年龄分布不同，疾病严重程度不同，收治标准不同。 在芬兰一项全国范围内针对12180例收入ICU的患者研究中，Niskanen等人指出肿瘤与非肿瘤患者的短期生存率相似而且均与疾病严重程度有关；APACHE II评分大于24分的肿瘤患者于创伤患者的生存率也相似。收入院的心脏骤停后的患者有着最高死亡率（79%）。同样的，烧伤面积超过70%的烧伤患者如果并发了血小板减少（60天死亡率67%）或是脓毒症（60天死亡率76%）也有极高的死亡率。基于较新的死亡率预测模型，50%面积的深度烧伤和APACHEIII-j值达到120的患者预计死亡率在40%到60%之间。相比较之下，乳腺癌伴有肝转移的患者5年生存率为50%。上述研究表明，ICU收治肿瘤患者的决定应当基于患者的疾病严重程度和远期预后，虽然这两项指标可能是不断的迅速变化的（比如在乳腺癌伴有肝转移的病例中），而不应该基于是否为恶性肿瘤或者是否存在转移。 流行病的分诊 建议： ●由于对个体病死率的预测不准确，不建议单独使用评分系统来确定护理级别或解除较高级别的护理（2C级）。 ●建议所有医院和地区制定协调的流行病分诊计划。医院规划应包含整个医院患者的分诊和传播（未分级）。 ●建议疫情蔓延期间，可考虑使用非传统的机构护理危重患者（未分级）。 ●在疫情蔓延期间不建议单独使用常规的实验室检查来确定疾病的性质（未分级）。 与这些指南的许多章节一样，涉及流行病分诊的文献很少。现有文献分为两大类： 第一类介绍了各医院或地区制定和维护处理流行病的通用分诊计划的重要性。各医院系统必须制定一个协调的大规模伤亡/流行病的救灾计划。必须明确关键人员的角色和职责。事前培训包括在医院内部和社区/地区范围内针对沟通、协调及合作进行统一指导。Hick等建议所有医院制定流行病增援计划。制定这样的计划要包含一个整合所有参与部门的反馈系统的工作草案。建议在制定初始计划并对工作人员进行定位后通过“桌面”推演来讨论发生流行病时的响应情况，判定计划是否充分。推演旨在确定非传统医疗机构面临流行病威胁时护理危重患者的潜力。 第二类文献包含有关流行病分诊实践的研究，实际上是典型的回顾性研究和观察性研究。大多数发表于回顾时间段(1998–2013)的特定流行病的分诊文献，关注的都是呼吸系统疾病如流感——尤其是H1N1和严重急性呼吸系统综合征（SARS）。有趣的是，虽然大部分时间在2001年9月以后，但并没有发现其他类型的传染病疫情的文献，比如天花的潜在恐怖性传播。 Barr 等在英国开展了一项调查，以确定医护人员在假设的流感大流行时对于其职责和资源利用的态度。对情景的回顾中，研究人员注意到资源分配的变化较大，对于最后一张ICU病床仅有54%的调查对象会选择同样的患者。大多数医务人员（79%）认为专业的医务人员会继续工作，83%的人认为医生离开工作是一种不专业的行为。 意大利一项在甲型H1N1流感大流行期间的前瞻性观察研究显示，中度疾病在中级护理单元即可得到恰当管理，而不是在ICU。中度疾病定义为存在下列情况之一：PH﹤7.35或﹥7.45、呼吸频率﹥25次/分、氧饱和度﹤94%、心率﹥110次/分，WBC计数﹤4,000 μL 或﹥12,000 μL ，或存在需要住院治疗的器官功能障碍。研究中仅有10%的患者需要无创机械通气，96%使用了抗菌素，83%使用了抗病毒药物治疗。仅2%的患者需要转入ICU，而这些患者中无人死亡。 英国建立的疾病大流行早期医学预警评分（PMEWS）有助于决定患者的出入院。Challen 等使用社区获得性肺炎作为替代性疾病验证了这一评分系统。该临床评分系统旨在识别需要住院的患者和消除“疑病症”患者的疑虑。该评分系统对急性生理紊乱、合并症及其他社会因素（如成为难民）等因素进行综合评估。该作者发现，相对于CURB-65，PMEWS对于需要住院（曲线下面积分别为 0.944 vs 0.881）和更高级别的护理（曲线下面积0.881 vs 0.640）具有更好的预测价值，但它对死亡率的预测效果欠佳（曲线下面积0.663 vs 0.788）。 Guest 等用英国政府推荐的流感大流行分诊流程对ICU患者进行了分类。研究者发现，根据政府推荐，现有患者中有46%都无需进入ICU治疗。其中无需进入ICU的患者中，39%可以存活并出院。哲学结果提示英国使用的评分系统不足以确定重症监护病房的收治标准。Talmor等创建并验证了一个用于疫情蔓延时的分诊评分系统。评分以急诊室中疑似感染患者的5个独立变量为基础：年龄≥65岁、意识改变、呼吸频率大于30次/分、血氧饱和度降低以及休克指数﹥1（心率﹥血压）。用这一简单的分诊决策评分系统验证两组不同的患者，曲线下面积﹥0.7。澳大利亚的一项回顾性研究对降钙素原在鉴别病毒性和细菌性呼吸道感染方面的作用进行评估，希望判定实验室数据在帮助ICU患者的安置方面的效用。疫情蔓延期间这些结果认为，降钙素原对于是否存在流感既无敏感性又无特异性，应慎用。 台湾SARS流行高峰期，我们注意到一个有趣的现象：新闻报道SARS院内传播后，急诊患者总数明显减少。这种减少涵盖了从心血管疾病到创伤的大多数在急诊室诊断的疾病，但没有影响重症监护的需求量。同时，呼吸道疾病和服用过量药物自杀的患者数量增加，但该增加无统计学意义。 Khan 等的一项回顾性调查用SOFA评分对收入ICU的H1N1流感患者进行了评估。结果发现，SOFA并非有效预测这些患者预后的评分系统。SOFA评分预测，5名患者可能在48小时内撤除维持治疗，但该组所有的患者都存活了。H1N1流感合并呼吸衰竭的患者需要呼吸机支持的时间似乎更长，但预后依然较好。一个工作组对流行性感冒或大规模急救事件的资源分配情况进行回顾后指出，SOFA评分应在恰当的患者中使用。其纳入标准包括需要机械通气和升压药；排除标准为存活的可能性极小，如SOFA评分预测的死亡率≥80%。还提出流感流行期间SOFA评分＞11的患者排除使用重症 监护资源。Christian等在SOFA评分的基础上建立了一个优化工具，用不同的颜色将患者分为四组；并制定了纳入标准和更为详尽的排除标准。在初始评估或48小时及120小时后再次评估时满足任一排除标准或SOFA评分＞11 （蓝色）的患者，将其分为需进行姑息治疗/无需姑息治疗并停止重症监护等； SOFA评分≤7或单一器官衰竭（红色）者为最高优先级； SOFA评分8-11（黄色）者为中间优先级；无明显器官衰竭（绿色）者应重新评估或定为推迟的优先级。 然而，Shahpori 等的一项回顾性队列研究发现，只有SOFA评分超过20分的患者住院死亡率才大于90%；而SOFA评分＞11的H1N1患者病死率仅为31%。尽管SOFA评分似乎是被广泛接受、有助于优化ICU患者分诊的工具，但将其用于个体制定临床决策的证据还不充分。 其他类型大规模伤亡事件（mass casualty incident,MCI）的分诊 建议： ● 建议医院灾难应急计划的激活和整个医疗团队（如医师、护理人员、环保人员以及管理员）的协调响应遵循大规模伤亡事件公告。团队应确保其公共机构和关键区域（急诊室、手术室和ICU）为快速有效地从常规操作向紧急操作转化做好准备，并提高自身能力以接纳更多的危重患者（未分级）。 ● 建议灾难应急小组区分所有患者，包括需要ICU护理以及可以出院的患者，尽快对就诊患者进行分诊并转运到最合适的机构（未分级）。 鉴于这个问题的复杂性和所涉及的范围，我们无法全面解决，因此建议在此之外还需指导的读者参考更全面的指南。例如，由SCCM和基本灾害管理资助的多学科专家组制定的全面规划为灾害管理提供了切实可行的方法，也为从大规模伤亡事件到自然灾害等多种情况下的医疗响应打下了基础。此外，在重症监护协调合作倡议组织的保护下，大规模重症监护工作组特别小组已提出建议，指导上述情况下重症监护资源的分配；最近，该团队代表美国胸科医师协会发表了一项疾病大流行和自然灾害期间危重患者和外伤患者护理的共识声明。 鉴于此类事件的本质，还没有大规模伤亡事件的随机对照研究。实际上大部分相关文献都属于观察性研究或描述性研究。一份此类出版物介绍了1991年于荷兰开业的重大事件医院的经验。该医院旨在为自然灾害和大规模伤亡事件提供即时紧急治疗。它也可以用于隔离。该机构设计了分诊、急救护理、手术室、放射科等区域，并设计了从低水平到ICU的不同级别的护理。按照设定的流程，该机构可在15分钟内开放并投入使用。19年中，重大事件医院被使用了34次。 大规模伤亡事件不仅会影响受害者，还会间接影响灾害事件期间的常规患者。一项医院系统的回顾性研究显示，大规模伤亡事件发生后患者增加超过医院收治能力的105%，非伤亡事件的患者也人满为患。与非大规模伤亡期间相比，所有患者的住院时间延长，医疗费用增加。笔者指出，住院时间延长的原因在于人员、空间和材料等资源有限。加拿大一家区域性创伤中心回顾性调查了过去12个月的大规模伤亡事件。大规模伤亡事件定义为3小时内至少收治了3名创伤患者。大规模伤亡事件期间该中心10%的患者接受了治疗。与该中心的其他患者相比，大规模伤亡事件患者的住院时间、进行第一次外科手术的时间、进行紧急剖腹手术的时间以及住急诊室时间在统计学上确实有显著延长。但入院后整体的住院病死率并未增加。 某些损伤类型可能有助于识别损伤的严重程度以及是否需要ICU护理。人们收集了自杀性爆炸袭击受伤患者的前瞻性数据库。进入ICU的独立预测因子为存在颌面部骨折、外周血管损伤、颅骨骨折以及超过四个部位受伤。笔者指出，可将这些类型的创伤当做严重损伤的替代指标，并主张将此类患者尽快收入ICU。罗德岛州医院的医生分享了他们在一起音乐会期间因烟火故障引起火灾从而导致大量人员伤亡的事件中的救治经验。与其他大规模伤亡事件不同的是，这种大规模伤亡事件中许多受害者不仅存在需要即刻及长期治疗的明显的烧伤，还存在需要大量ICU和肺部治疗的吸入性损伤。 大规模伤亡事件期间许多因素都会影响患者的预后和救治。1998年北爱尔兰一个爆炸案的大规模伤亡事件展现了通讯面临的挑战。陆上通信线路被毁、移动信号塔超负荷，当地EMS成员只能通过无线电进行沟通。患者的追踪存在困难。虽然使用了信息栏，但仍有患者被转运到分散在医院各处的病床并被暂时遗忘。大规模伤亡事件不可预测的本质使得准备工作充满挑战。在城市爆炸中，大多数患者在事件发生的最初30分钟内到达医疗机构。以色列已有完善的医疗系统，他们在接到通知后立即准备并实施高水平救治的能力也已得到证实。现已证明，与非恐怖事件（20%的患者）相比，以色列恐怖分子相关的大规模伤亡事件发生后创伤严重程度评分＞16分的损伤（大约30%的患者）更多。约26%的恐怖主义受害者至少在ICU停留了24小时。与枪伤的损伤机制不同，爆炸伤的损伤量和严重程度更大。爆炸伤和枪伤的ICU住院率几乎相同，都是26%，但爆炸伤受害者的住ICU时间明显延长。笔者用身体受伤部位的数目对患者进行分层，仅一个部位受伤的患者ICU住院率约为9%，而两个以上部位受伤的患者ICU住院率为71%。 以色列创伤注册研究的数据显示，与非恐怖主义性质的烧伤患者相比，恐怖主义性质的烧伤患者存在其他相关损伤(87% vs 10%)和进入ICU (50% vs 12%) 的可能性更大。恐怖主义受害者中烧伤患者与非烧伤患者病死率相近(6% vs 7%)，但都高于非恐怖主义性质的烧伤患者(3%)。在以色列的另一项研究中，大规模伤亡事件期间枪伤受害者与非大规模伤亡事件期间枪伤受害者的ICU住院率没有区别。大规模伤亡事件期间受害者因枪伤死亡的可能性比非大规模伤亡事件期间高2.7倍（95% CI 1.09–7.02）。另一项研究比较了恐怖性爆炸事件受害者和枪伤受害者后显示，爆炸事件受害者的创伤严重度评分＞16并收入ICU的可能性更大；爆炸事件受害者的病死率及住院时间也显著升高。 Avidan 等对近20年遭遇恐怖主义爆炸袭击的受害者进行了回顾性调查。调查重点为肺爆震伤患者。密闭空间（如公共汽车或咖啡店）发生的恐怖主义爆炸袭击更可能导致肺爆震伤。它是发生现场死亡的一个重要原因。该中心将所有的肺爆震伤患者都收进了ICU。肺爆震伤患者在伤后头几个小时内收入ICU。需要机械通气的伤者在伤后2小时内收入ICU。主要的治疗包括机械通气时用最低水平的呼气末正压维持氧合以及限制静脉输液以减少肺水肿。该组患者的生存率为96%。 由于典型大规模伤亡事件中对ICU床位的需求仅次于急诊室，因此ICU的可用性是大规模伤亡事件早期部署计划的主要关注点之一。约有三分之一的患者被送往ICU，许多直接来自急诊室。大规模伤亡事件期间急诊室、手术室及ICU人员配置高。Einav 等建议当ICU收满时可使用麻醉恢复室。重伤患者初始48小时的救治只是漫长康复道路的第一步。一份报告显示，入院并从初期损伤中存活的恐怖主义受害者的再入院率约为50%，常见原因为早期损伤的并发症或重建手术。初始就收入ICU治疗的恐怖主义受害者出院后头3个月的再入院率＞40%。 Shamir等发布了一份ICU人员的信息回顾。他们的工作包括大规模伤亡事件的典型进展、预期患者数以及预期进入ICU的受伤类型。作者们还介绍了指挥系统和被麻醉师称为“前沿部署”的围手术期治疗的重要性。该医院的大规模伤亡事件反应系统不是把麻醉师留在手术室，而是动员他们走出去，在整个医院范围内为受害者的治疗提供便利：从患者到达急诊室到送往CT扫描室、血管造影室、手术室、麻醉复苏室及ICU等。该系统不仅有助于患者分流，也为患者从到达医院到进入手术室（研究中平均值为到达医院后2小时）和收入ICU（几小时后）提供了专家和全程的重症监护。 与穿通性头部外伤、颅骨骨折和烧伤一样，肺爆震伤与自杀性爆炸有关。患者病情进展迅速，可能致命。有人建议将危重患者迅速转往ICU。另一个关键点是发生这类事件时，进入ICU不应该成为一个限制因素。行政及工作人员要尽快腾出ICU病床以便接收需要持续复苏的患者。但是，这个过程应该预先计划并作为重症救治增援操作管理的一部分纳入美国联合委员会要求每家医院制定的灾难响应计划当中。 自然灾害时的分诊 建议： ●建议有风险地区的ICU做好救治外部灾害和内部灾害所致伤员的准备，包括地震、海啸或大型龙卷风时周围设施坍塌所致的伤员。每个ICU都应制定灾难和疏散的综合计划，例如美国联合委员会标准所要求的计划（未分级）。 地震、火山喷发、海啸、洪水、飓风以及龙卷风等灾害可能使整个医疗系统遭到破坏。在过去十年中，我们在美洲大陆和世界各地见过的重大灾害数量已创历史记录。实际上，自1960年以来灾害和受影响人群的数量均以指数方式增加，提示我们将会更为频繁地暴露于这些事件。因为我们无法阻止灾难，因此认识到我们在预防，控制和/或减轻这些灾难性事件对有风险人群的影响方面的作用和能力很重要。 医院，尤其是ICU，在自然灾害中是脆弱的。较小的灾害如热带风暴就可导致整个医疗系统的关闭。2001年热带风暴艾莉森期间，断电和发动机故障致使休斯顿市中心一家大型教学和创伤中心所有依赖电力的服务和设备如电梯、水泵和输液泵、呼吸机、血液透析机、药物、电子记录、实验室、电话及药物等都无法使用。所有的医疗需求和基本需求都受到影响。强飓风如2005年卡特里娜飓风的破坏不仅波及医疗中心（与休斯顿相同），还波及整个新奥尔良城。 近期来自洪水和飓风的一些关键经验包括以下各方面的重要性： ●灾难发生前、中、后足够的领导能力（例如明确的领导人、明确由谁负责，明确界定国家机构的作用）。 ●适当协调人的反应（包括小范围和大范围，如区域医院协调组织）。 ●保护必要的关键服务（如供电、供水）。 ●适当的计划和设备应对医院高层建筑电梯失灵（如停电）时的垂直疏散。 ●用适当的记录系统连续监护患者；强化便携健康档案的解决方案（如新奥尔良撤离期间退伍军人管理局的电子健康档案表现出色，与附近医院形成鲜明对比。） ●（内部和外部的）充分沟通，要考虑潜在的和已经出现的电话网络故障。 ●充足的可用通气资源（如呼吸机、氧气）。 ●合理使用可获得的军事资源（如直升机协助疏散和军队医务人员）。 ●注意医务人员的安全，避免潜在危险。 小型突发事件如艾里森热带风暴期间周围尚未坍塌的医疗系统能够为患者和受影响的居民提供必要的支持和服务。大型灾害如卡特里娜飓风期间，附近设施受到影响导致整个系统崩溃。医疗机构领导应确保其应急计划在本地、本区域以及国家层面都有备份系统。 大型灾害（如地震）会导致额外的灾难事件。2011年东日本大地震引发海啸，使当地的信息基础设施遭到破坏，毁坏了福岛第一核电站，方圆30km的区域成为隔离区。与美国风暴不同的是，由于日本官方优先考虑疏散区，出于对反应堆周围及其30km半径外放射性物质污染的担心，患者的撤离受到阻碍。前来救援的医疗队没有任何有关该地区状况和实际需求的信息。日本医学院一个医疗队报道，他们在气仙沼市的避难场所进行医疗巡视时发现许多基本需求都无法满足（如没有水和食物）；但一些设施如血库尚未淹没，能够有效响应。这些情况下的疏散更为复杂，需要长途转运并分诊至目的ICU；在2004年影响东南亚的里氏9级地震中，一些欧洲游客就通过救援直升机被转运到德国的ICU。 回顾有关风暴或洪水导致自然灾害的文献，其共同点是医疗基础设施遭到广泛破坏后ICU/医院的撤离。分诊是从灾害地区撤离的主要步骤。在一次由增强藤田（Enhanced Fujita，EF） 3级龙卷风所致的灾害中，有广泛身体损伤比如骨折、胸部挤压伤、腹部或头部受伤的农村重伤患者通过直升机从当地医院转运到一级创伤中心。在2011年影响格鲁吉亚和田纳西州的一次EF四级的重大灾害事件中，104名伤员被撤离，其中28人住院，11人住进ICU。住ICU时间为10.9 ± 11.8天，但所有患者都存活了，其中3人(11%)被转运到专业护理机构。如果龙卷风的强度更大，整个社区及其医疗机构遭到彻底毁坏，就需要长途转运。Ablah等报道，2007年发生于堪萨斯州格林威堡的EF5级龙卷风期间“危重症死亡率”（危重幸存者的死亡率）约为18% 。Frykberg在一篇有关10起恐怖爆炸事件的综述中报道的危重症死亡率略低（13%）。 如前所述，大多数医疗中心在这类事件中遭到破坏，撤离是最可能的结果。有关重大事件医疗响应的成功案例非常少，这在破坏整个城市的卡特里娜飓风期间已经得到证实。整个休斯顿医疗系统集体响应的复杂性和部分参与团队的建议用于指导MCI的未来规划及响应是有价值的。 未来的方向和研究 将来需要更客观和有效的工具去准确的分诊患者，以减少医生对于ICU入住的分歧。未来的工作应致力于使用前瞻性方法来确立哪些指标最能预测患者能从ICU治疗中获益。鉴于院间转运带给患者巨大的经济负担和潜在的风险，需要更多的研究来明确为求更高级别治疗而从一个机构转至另一个机构对患者的实际影响。需要建立在正常运行与灾害情况时都能有效的分诊模型。未来的研究应致力于以较低的成本增加重症治疗的资源，建立更加高效的系统以最少的配给来适应更多人群的需要。 ICU转出 推荐意见： ●我们建议每个ICU在自己的ADT政策中规定具体的转出标准（未分级）。（admission，discharge，and triage，ADT） ●我们建议当病人的生理情况趋于稳定并且不再需要ICU监护和治疗时，可以从ICU转出至低治疗强度病区（未分级）。 ●我们建议ICU转出指标的制定应基于ICU转入标准、下级低治疗强度病区的转入标准、资源的可用性、病人预后、生理稳态、以及正在执行的干预措施（未分级）。 ●为了提高资源利用率，我们建议对于不再计划进行积极干预治疗的患者从ICU转出，哪怕病人的生理状态正持续恶化（未分级）。 ●我们不建议单纯依据严重度评分将病人转送至低治疗强度病区（未分级）。通用或疾病特异性严重程度评分系统有助于识别那些转出ICU后可能会出现临床恶化的高危群体。但就个体患者而言，评分系统评估转运至低治疗强度病区的价值尚不明确。 转入ICU的病人必须进行连续性再评估以识别那些不再需要ICU治疗的患者。理想的情况是，当病人不再满足入住ICU标准，并且符合入住低治疗强度病区标准时，病人可以从ICU病房转出。做出这样的决定往往比较困难，因为还没有明确客观的指标来指示哪些病人将从继续重症监护治疗中获益。实际上，不同ICU的转出实践中存在显著差异，并且经常受制度因素的影响。这一结果已在工作小组成员的日常临床实践中得到了确认。 关于ICU转出过程的调查研究被分为以下四类：1）转出时机，白天或夜间？工作日或周末？2）转出到具有专业设施机构的效果，比如降阶梯治疗单元和长程急救护理医院等；3）再次入住ICU的原因和危险因素；4）ICU转出的限制因素。 从ICU转出的时机 白天与夜间转出 推荐意见： ●我们建议避免下班后从ICU转出（夜班指12小时工作制医院下午7点后的班\次）（推荐等级：2C）。此外，最佳实践应争取优化傍晚和夜间的覆盖范围和服务项目。（未分级） 关于ICU转出的时间对死亡率和重返率影响的调查发现，傍晚或夜间转出是增加死亡率和重返率的独立危险因素。来自于会议的论文报告也证实了此相关性。这一结果与来自多个国家的大样本（1870–76690患者）报道是一致的，已被普遍接受。然而，另有小部分研究并没有发现转出时间和重返ICU风险或死亡率之间有任何相关性。 已知延迟转出ICU会增加患者死亡风险，其原因并不清楚。死亡风险的增加可能与下班后治疗覆盖范围和可利用的服务资源减少有关。事实上，由于各医院对于“下班时间”的界定不同，研究中对于“傍晚”或“夜间”的定义差别较大（以12小时护理班倒班为例，“下班时间”开始于下午7点后）。另一个高死亡率的可能解释是ICU在应对突发事件时的收容压力和分流需求。所以，在傍晚或夜间从ICU转出的病人可能比白天转出具有更高的危险性。迄今为止，这些研究仍不能区分病人是因为不能及时获得非ICU病床而不得不在下班后转出（ICU转出受限），或是病人被提前确定为在有需要时随时“准备转出”，又或是因为ICU需要转入更高危急程度的患者而必需将部分病人分流出去。 工作日与周末转出 没有研究提示周末从ICU转出的病人死亡率更高。关于转出ICU的时间和重返风险之间的关系，不同研究得出的结论差别较大，某些证据显示周末转出会增加重返风险，而另外一些证据则显示工作日转出会增加重返风险。这种不同的结果可能是由于制度因素导致的，但未被证实。对于高危患者，因为工作日ICU床位紧张而转出，而周末床位不紧张时则可继续留住ICU，那么由于这部分患者疾病重，工作日转出的重返风险高是意料之中的。另一方面，如果高危患者在周末从ICU转出或者在周末能得到的照护受限，这些患者的重返风险增加也是可想而知的。患者早于预期转出通常是因为ICU收容压力增加，如新转入患者、高危患者和住院患者过多。 减少ICU住院时间（LOS）的转出策略 推荐意见: ●我们建议将那些高死亡、高重返风险的患者（如病情重，多种并发症，生理不稳定，持续器官功能支持）转出到低治疗强度单元或长程急救护理医院而非普通病房。（推荐等级：2C） 医疗机构内部治疗区域的组织形式是影响患者准备转出ICU的重要因素。对于满足ICU转出标准的部分患者，普通病房治疗的质量和强度或许不能满足这些患者的需要。借助于院内低治疗强度单元（step-down units）的专业设施或者把患者转出到长程急救护理医院可能会减少ICU的住院时间，同时还能为患者提供了安全治疗。 低治疗强度单元 低治疗强度单元有许多不同名称，比如：“高附属单元”、“中度监护病房”或“过渡性监护病房”。这些病房在不同机构内的设置和功能差别很大。或许正因如此，鲜有正式的调查研究评估其对预后的影响。转出到低治疗强度单元的患者类型包括仍然存在持续的神经、循环或呼吸状况的患者，特别是那些疾病严重程度评分较高的患者。 与ICU治疗相比，病人在低治疗强度单元治疗对结局的影响仍不明确。部分证据显示低治疗强度单元治疗有助于成功脱机，也有证据显示低治疗强度单元治疗能减少ICU床位占用率而不增加死亡率和重返率。但目前数据仍不足以提示低治疗强度单元无效，或者说验证其有效性的研究仍然空白。 长程急救护理医院（LTACHs） LTACHs指患者从急救护理医院转出后预期提供至少25天持续医疗的医院。LTACHs可以提供一些相当于ICU水平的医疗服务，包括血管活性药物和机械通气，尽管这些服务在个别设施中有所不同。目前正在尝试开发评分系统来确定哪些ICU病人符合早期转出到LTACHs。这样的转出能在保证患者得到持续有效的医疗照护的同时显著减少ICU以及总的住院时间。 LTACHs在使用上存在很大的差别，这可能更多地归因于所处的位置和设施利用等方面。LTACHs更多被用于接收从较大医院、私营医院、教学医院转出的病人，当LTACH位于急救医院内部时也常被利用。转出到LTACHs的患者通常是那些有商业保险的患者，而不是接收医疗补助的患者，因为医疗补助拒绝为LTACHs支付费用。评估这些患者的结局首先关注是否成功脱离机械通气。但是，随着人口老龄化，慢性危重症患者越来越多；那些仍需要通气支持的慢性ICU病人转出到LTACHs或临终通气观察病床可能会面临严重的转出受限。 重返ICU 推荐意见: ●我们建议执行标准化ICU转出流程；口头和书面形式的报告可能会减少重返率（未分级）。 初次转出后再重返ICU主要因为呼吸衰竭、心力衰竭、脓毒症及神经系统问题。预防重返ICU是至关重要的，因为这会增加患者的风险。重返ICU会明显增加死亡率，而且这种死亡率的增加独立于危重症本身所预测的死亡。但是，调整病例组合对死亡率的影响可能会消弱或否定重返率和较差结局之间的关系，Kramer等人已证实了这一点。 重返率常作为质量评估的标准。但是，由于各研究采用的时限区间差别较大，这使得不同研究结果之间的比较受到限制。一项大型研究（来自2001-2008年间的IMPACT计划数据库中214692例危重病人数据）发现最优评估时限区间是两个完整日历天而非48小时，尽管这一结果对于质量评估的有效性仍不确定。 识别那些具有重返ICU风险的患者非常重要，这有助于ICU团队确定延迟转出或预估病人转运至接收单元期间的潜在风险。通用疾病严重程度评分系统，比如APACHE（Ⅱ或Ⅲ）、SAPSⅡ、SOFA和干预治疗评分系统，已被证实与患者转出ICU后的死亡率相关。除此之外，其它多种因素与非计划性再入住ICU独立相关，包括年龄、并发症、非计划性手术以及持续的器官支持需求。 有证据表明，在ICU床位需求紧张期间，为了收治新病人而将病人从ICU转出时，其重返的危险性将大大增加。尽管没有大量研究支持这一观点，但有一项研究提示，与每天收住少于8个病人相比，神经科ICU每天收住超过9个病人时ICU重返的风险会显著增加（OR，2.43；95%CI 1.39-4.26）。另一项纳入200730例患者的研究显示，重返率的增加与ICU床位需求强度有关，但与死亡比例的增加、出院比例的减少或住院时间的增加无关。目前已制订了几个预测模型，最初的结果是显著的，但用于其他ICU人群时其预测效果差别较大。 病人自ICU转出到其他病房后，这些病房较低的护理水平与ICU重返率增加有关。有意思的是，在非ICU病房的危重患中这种关系不是很明显。同样，患者自ICU转出当天的护理工作负荷越高，重返率越低。尽管研究数量有限，但已有的结果表明最危重的这部分患者的需求被满足，但这可能会损害那部分不太严重的患者的利益。在定性研究中，护理人员确认以下几种因素与重返ICU有关：过早地从ICU转出、普通病房延迟治疗、护理工作负荷过重、缺乏合格的员工，以及临床疑难病人。从主题上来看，这些因素与之前探讨的定量结果相一致。 作为效能改进计划的一部分，降低ICU重返率的干预措施可在机构内部实行，但是已发表的相关研究非常少。在城市教学医院，建立并遵从转出程序（包括转运电话沟通、制定治疗摘要、以及转出时的重复体格检查）可以使再入住率从41%下降到10%。在那些再入住病例中，有30%没有遵守新的程序。在另外一项研究中，由ICU医生或护师、护士和呼吸治疗师建立的ICU转出电话报告制度也可以使再入住率显著下降。尽管仅有这两项研究，但其结果强力地提示采取干预措施能改善ICU转出病人的结局。 ICU转出受限 患者从ICU转出的过程中存在的局限性和瓶颈，这一问题虽然在临床实践中十分常见，但始终没有得到足够的重视。Levin等人报道了在过去16个月中，计划从ICU转出的856例病人中实际转出703例，其中18%（153名）的病人不能在24小时内完成转出。46%转出失败的原因与普通病房没有足够的床位或者没有与接收团队达成一致意见有关。除此之外，仿真模型显示，在应对突发事件时，ICU的收容能力是第一个潜在的瓶颈。其他关于ICU转出受限的研究非常少。 未来的方向和研究 我们相信有需要做到： ●进一步开发和验证预测模型（比如死亡率和ICU重返）。 ●评估低治疗强度单元和LTACHs对结局的影响（与持续性ICU治疗比较）。 ●关注转出受限，研究高床位占用率对ICU使用和结局的影响。 ●研究针对减少降低ICU再入住重返率的干预措施进行进一步干预研究，评估转运场所、团队水平和转运报告单的组成。 扩大服务项目以补充ICU治疗 患者非计划性（意外）转入ICU往往发生在生理学不稳定之前。同时，延迟识别需要入住ICU的严重疾病状态或识别不足的情况也常常发生。快速反应系统（rapid response system，RRS）已被某些研究机构用于识别那些能够从早期入住ICU获益的病人，同时预止发生不必要入住ICU的情况。 入住ICU前的快速反应系统（Rapid Response System，RRS）干预 推荐意见: ●我们建议使用快速反应系统对非ICU患者的疾病严重情况进行早期分析，以确定哪些病人需要或将会从ICU的治疗中获益，同时还可预防不必要的入住ICU情况的发生（推荐等级：2C）。 大量的单中心研究证实，不论在成人或儿科ICU，使用快速反应系统能够显著影响死亡率，包括：减少院内死亡率、ICU外死亡率和ICU外心脏骤停的发生率。在一项纳入26个关于快速反应系统效果的前后对照研究的综合回顾和一项纳入18个研究的荟萃分析提示，快速反应系统能减少ICU外心跳呼吸骤停的发生率和死亡率。另外几项关于快速反应系统对临床结局影响的系统回顾和荟萃分析表明，应用快速反应系统能够使ICU外心跳呼吸骤停发生率下降（达34%；RR0.66；95%CI，0.54-0.80），但未能使院内死亡率下降（RR0.96；95%CI，0.85-1.09）。在儿科方面，快速反应系统的实施能减少ICU外心跳呼吸骤停的发生率（达38%），并且使院内死亡率下降（达21%）（RR0.79；95%CI，0.63-98）。一项纳入13项研究（包括1项单群随机对照试验、1项中断时间序列研究和11项前后对照研究）的荟萃分析显示，快速反应系统在随机对照研究中对临床结局没有影响，但在其他研究中能减少住院病人的死亡率（RR，0.82；95%CI，0.74-0.91）和心脏骤停发生率（RR，0.73；95%CI，0.65-0.83）。但是，该荟萃分析中纳入的一些研究被认为方法质量欠佳，随机对照试验中对照组医院报道的死亡率和心脏骤停发生率相比那些前后对照研究来说明显偏低。同样地，一项纳入8个关于快速反应系统研究的系统回顾提示，仅有“微弱”的证据提示快速反应系统与院内死亡率下降有关（2个随机研究之间混合RR为0.76[95%CI，0.39-1.48]，5个观察性研究之间的混合RR为0.87[95%CI，0.73-1.04]）；同时也提示快速反应系统能减少心脏骤停发生率（1项单一随机研究中混合RR为0.94[95%CI，0.79-1.13]；4项观察性研究中混合RR为0.70[95%CI，0.56-0.92]）。由于研究质量的局限性、过宽的可信区间以及生物异质性等问题，得出快速反应系统是有效干预措施这一结论受到限制。 医疗应急响应、干预及治疗试验（MERIT）是一项纳入了23家澳大利亚医院的大型随机分组对照试验，目的是研究实施RRS后的6个月观察时间内该措施对结局的影响。结果发现，在对照医院和RRS医院之间在复合结局方面（心脏骤停、非预期死亡或非计划性入住ICU）没有差异（分别是5.86vs5.31/1000入住患者；p=0.640），在单独的次要结局方面也无差异：心脏骤停（对照医院1.64vsRRS医院1.31；p=0.736），非计划入住ICU（4.68vs 4.19；p=0.599）以及非预期死亡（1.18 vs 1.06；p=0.752）。 Chen等在一项研究中对11242例严重不良事件和3700次呼叫急救小组进行了分析，结果表明，早期呼叫急救小组次数每增加10%，每10000例住院患者的非预期心脏骤停发生率下降0.02%（95%CI，-2.6至-1.4）。研究人员同时也发现总体住院患者心脏骤停发生率下降了0.0221%（95%可信区间，-2.9至-1.6），患者非预期死亡率下降了0.0094%（95%可信区间，-1.4到-0.5）。没有发现急救小组呼叫次数和非计划性ICU入住、意外心脏骤停和非预期死亡有显著地关系。这些结果表明，早期急救小组呼叫比例增加会使得心脏骤停和非预期死亡比例下降，这种相反的关系支持对非ICU的急性疾病患者通过RRS进行早期评估。 对MERIT研究的进一步分析发现，在12家RRS干预医院中，86%的RRS启动与心脏骤停或死亡无关。除此之外，RRS在12家医院中的应用差别很大（p=0.002），这可能归因于不同医院间对于启动RRS的标准存在认知差异（p=0.048），对于应用RRS的目的有不同的理解（p=0.01）以及对RRS的积极态度存在差别（p=0.003）。总之，RRS操作过程中的措施明显影响它的使用水平。目前，支持RRS或等效系统的证据仍不确切，对成功实施非常重要的因素如教育、资源利用和沟通等问题仍存争议。 一项纳入15个研究的系统回顾对生理循迹触发报警系统（TTs）进行了分析，其中还包括了一项来自于英格兰和威尔士的31家急救医院的队列研究数据。TTs主要用于识别那些在重症监护室以外的有疾病恶化风险的病人。由于存在大量的研究局限，比如较低的可靠性、有效性和应用性，以及不充分的数据难以确定最佳预警系统类型，这些因素妨碍了不同系统间的比较，使得建立最佳循迹触发报警系统能力不足。作者强调，由于数据评估缺乏严格的检测和较差的灵敏度（部分地归因于病人迅速恶化，以及采用了不常见的非标准化的生理功能检测），没有足够的证据支持中断使用循迹触发系统。当然，作者也建议需要进行额外的研究工作以验证这些系统的影响。 在启动RRS期间，下列因素可能提示患者需要入住ICU：需要无创通气、因缺氧呼叫RRS，以及普通病房“医护人员对病人担心”。几项研究证实RRS的应用减少了非计划ICU入住率，从而影响到ICU患者。一项历时3年的关于RRS的单中心研究显示，RRS的应用使得非计划转运至ICU的比率减少了36%。同样地，另一项关于RRS应用的单中心前后对比研究（对ICU转出患者随访48小时）发现RRS能减少住院心脏骤停发生率和ICU重返率。在第三年，ICU重返率从16%（112/712）减少到10%（56/586）（p=0.05）。除此之外，一项超过一年时间的RRS单中心研究（在这期间共344次RRS呼叫）证实患者心脏骤停发生率从0.76%下降到0.3%，总体住院死亡率从3%下降到2%，非计划ICU入住率从45%下降到29%（p<> 床旁医务人员启动RRS失败也是影响整个RRS有效性的一个因素。一项时点患病率调查（主要关注医务人员启动RRS失败的发生率）提示急性病患者出现生理学不稳定的比率约4%，其中接近一半（42%）的患者没有受到医务人员恰当的关注，尽管这些患者中的大多数（69%）已达到启用RRS的标准。达到RRS呼叫标准而未能启动RRS呼叫时称为“RRS传入失败”。这在临床上非常有意义，已证实RRS传入失败与非计划ICU入住率和高院内死亡率相关。 延迟启动RRS常归因于护理人员延迟呼叫帮助或者不清楚哪里需要RRS，或者由于医生寻求更高水平的治疗而使时间延迟。与91位医务人员进行结构化访谈确认了社会文化因素是启动RRS失败的主要原因。关注RRS启动延迟的其他研究发现，RRS的实施、使用以及效果受到团队合作问题的困扰，包括较差的团队沟通和效率，资源缺乏，经验不足，ICU床位不足，以及环境特征，比如领导力、组织文化和培训。 ICU病房咨询小组 建议： ●建议将ICU咨询小组应被考虑用于协助患者转出ICU，协助病房医护人员管理恶化的病人，协助转运到ICU，以及降低ICU的重返率（2C级）。 ICU咨询小组已被用于促进近期从ICU转出患者的随访，并识别病情恶化至需要入住ICU的患者。 ICU的外联服务或咨询团队的目的是促进ICU患者转出，教育病房人员管理恶化的患者，降低ICU重返率，在患者需要时方便将患者转到ICU。ICU咨询小组中的ICU联络员或外延护士对预防ICU重返的影响是显著的。该模式已经在澳大利亚和英国使用，那里的ICU联络护士作为多学科团队的成员，协助将患者从ICU转出到病房，有时也作为RRS的成员。联络护士的重点领域是为ICU近期出院患者提供支持，为普通病房的急症患者提供支持，为病房工作人员提供正式和信息教育以及技能培训，以及为患者家庭提供支持。尽管在澳大利亚公认这样的角色是一种临床服务，但该角色对ICU转出患者结局的影响尚缺乏数据支持。总体来说，有关ICU外延团队影响的研究业已证明了这些团队对某些患者结局的积极影响，包括减少出院延迟，预防不良事件，减少非计划ICU转入，降低普通病房的死亡率，工作人员评估表明护理更及时，转诊到ICU的患者数量减少，ICU工作人员感到更有能力为患者创造机会转到医院普通病房。 几项单中心观察研究发现ICU联络护士的服务对患者结局具有积极影响。一项为期36个月的前后对照研究通过对住ICU时间及住院时间，死亡率，ICU step-down days这几方面的研究发现，在引入ICU联络护士服务后导致患者出入院人数增加了13％。尽管有改善趋势，但ICU中位住院时间（之前2.2 dvs之后2.1 d）或中位总住院日时间（之前12.0 vs之后11.5 d）或ICU或院内总死亡率（ICU，之前15％vs之后14％，院内，之前23％vs之后22％）均无显著性差异。然而，ICU留观天数显着下降了48％（之前71±14.2 VS 37±15.5 d之后，p> 0.001）。对重返ICU的患者组（之前49例vs之后55例），ICU中位住院时间降低了25％（4.0 vs 3.0 d），两组患者的ICU（18% vs 16%）和院内死亡率（35％ vs 26％）均有降低趋势。上述研究显示了更有效的ICU转出趋势（增加患者出入院数量，降低ICU留观天数以及ICU重返患者的住院时长）。 一项包含了20个研究的meta分析进展性综述评估了ICU外延服务的范围和影响，得出以下结论：外延服务对ICU死亡率、住院死亡率、转出延迟和不良事件发生率均有有益影响。然而，尽管使用了各种各样的研究方法，但仍不可能确定地得出ICU联络/外延服务已经能够改善患者结局的结论。确定性的潜在研究偏倚来源包括选择偏倚（使用单一场所），执行偏差（非标准化干预），没对混淆因素进行控制或限制。在定性研究中虽没有正式测量，但对于护士而言却明确地增长了知识，提高了信心和重症护理技能。在研究中虽没有定量测量，但值得注意的好处是改善了重症监护室和病房工作人员之间的沟通途径。 应该就ICU外延服务的有效性进行了系统回顾，纳入2项随机对照试验，16项未受控制的前后对照研究，3项准实验研究，1项受控制的前后对照研究，1项实行后对照研究。 最频繁的测量结果有死亡率，心脏骤停，非计划的从普通病房转入ICU率，住院时长和ICU重返率。这些会不研究证明ICU外延服务能改善患者的结局，但证据尚不充分。Cochrane数据库系统回顾了针对预防ICU转入和院内普通病房死亡的重症患者所采取的ICU外延服务和早期预警系统，确定了两组随机对照试验，一组在医院层面的随机对照研究（澳大利亚23家医院）和另外一组在病房层面的随机对照研究（英国16个病房）。澳大利亚的研究的主要结果（综合评分，包括意外心脏骤停发生率，意外死亡和非计划性ICU转入）显示在对照医院和使用外延团队医院之间没有显著差异（校正后p = 0.640; 校正后OR，0.98; 95％CI ，0.83-1.16）。英国的研究发现，与对照组相比，外延服务降低了院内死亡率（校正后OR，0.52; 95％CI，0.32-0.85）。由于干预措施，研究环境、结局和试验设计的异质性，以及研究者回顾和其它大多数调查外延服务的类似研究中存在差异和方法学上的质量不可靠性，无法进行meta分析。 RRS小组（类似于ICU咨询小组）的积极巡回旨在促进对临床恶化患者的早期发现，但尚未发现能够降低ICU重返率，住ICU时间或ICU转出患者的住院死亡率。 与之相比，最近一项对使用重症监护过渡方案的系统评价和meta分析确定了此方案能够降低ICU重返风险（OR=0.87 [95％CI，0.76-0.99]; p = 0.03）。ICU重返风险不受ICU医生或ICU过渡方案（如，外延团队或外延护士）存在与否的影响。尽管院内死亡率并没有显着下降，但作者得出结论，ICU过渡方案似乎可以降低已经转入普通病房的ICU患者再次转入ICU的风险。 未来方向和研究 显然，缺乏证据的ICU外延服务的作用尚需进一步的多中心随机对照试验以确定其潜在的有效性。由于存在不同外延模式，因此需要进一步的研究来确定各种类型的外延人员的具体作用及其对ICU和普通病房患者的影响。 尽管RRS有明显益处，但已经确定了一些影响RRS有效性的因素，包括员工技能和激活标准。 在澳大利亚和英国这样的国家，RRS团队成员通常包括一名医师，而在美国，团队可能由ICU护理护士和呼吸治疗师组成，先进行一线评估并确定是否需要医师支持。这些RRS模型差异对结果的影响尚未得到探讨。不管当地组织对RRS的承诺如何，临床工作人员更好的理解地方文化习惯以便更好地行事，以确保RRS的适当激活。 关于ICU转入、转出和分诊标准，对RRS的研究已经显示出其对非计划的ICU重返率下降的影响。 关于RRS影响的其他研究表明，迄今为止的研究已经证明了RRS在对院内死亡率，心脏骤停和意外死亡的影响存在争议。 |
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