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来源：医学护肤新概念 黄褐斑是一种常见的面部色素沉着性皮肤病。该病主要发生于中年女性，表现为面颊部对称性片状浅褐色的色素沉着斑，也可累及颞、鼻部、上唇及下颌，皮损常对称分布，形如蝴蝶，亦称蝴蝶斑。 黄褐斑病因及发病机制尚不完全清楚。目前研究表明，日晒、性激素水平是主要因素。皮肤屏障功能、某些药物、睡眠、某些慢性疾病、遗传、血液流变学、微生态失衡及少数含量重金属化妆品等也可能与本病有关 本病多在夏季日晒后诱发或加重，提示紫外线（UV）是一重要促发因素。UV照射可使黑素细胞内与黑素合成相关的蛋白酶活性增加，黑素细胞对促黑激素（MSH）反应性增加，从而使酪氨酸酶活性增加，黑素合成增加。 强烈的UV照射能使皮肤产生炎症反应，炎性介质花生四烯酸（AA）、前列腺素（PG）、白三烯（LT）等分泌增加，从而使酪氨酸酶活性增加，导致黑素合成增加。 UV还可使皮肤中氧自由基增多，表皮内巯基（-SH）破坏，-SH络合铜离子能力降低，铜离子含量增高，使酪氨酸酶活性增强，黑素生成随之增加。 该病主要发生于女性，这与女性雌激素水平有一定关系，雌激素能增强酪氨酸酶的氧化作用，黑素合成增加。最近研究发现，黄褐斑皮损区较非皮损区真皮层中雌激素受体表达增高，而表皮层黄体酮受体表达增加，进一步说明雌激素水平在黄褐斑发病中的重要作用。 50%～70%孕妇可发生该病，说明该病与孕激素也有相关性，妊娠期促黑素细胞激素（MSH）分泌增多，导致黑素细胞功能活跃，同时，促使黑素小体的转运和扩散，产生色素沉着。口服避孕药影响了妇女雌激素及孕激素水平，因此也认为是黄褐斑的诱发因素。 皮肤无创性测试黄褐斑患者皮损处皮肤角质层含水量及经表皮水分流失的结果显示：皮损区皮肤角质层含水量显著低于非皮损区，经表皮水流失显著高于非皮损区，说明皮肤屏障受损可能与黄褐斑有一定联系。 黄褐斑患者多为干性皮肤，一方面，干性皮肤角质层含水量少，皮脂腺分泌皮脂减少，皮脂膜较薄，抵御外界刺激能力下降，易受紫外线等因素影响，引起色素沉着；同时，润泽皮脂中的角鲨烯、维生素E、辅酶Q10有一定的防晒作用，皮脂分泌减少，这些成分的含量也随之减少，使皮肤抵御紫外线能力下降，引起色素沉着。此外，角质层可吸收大部分紫外线，降低紫外线对皮肤的损作，干性皮肤角质层可能较薄，抵御紫外线能力下降。角质层较薄易致皮肤敏感，产生炎性介质，也可使色素沉着增加。 长期应用某些药物如苯妥英钠、氯丙嗪等具有光敏性的药物，也能诱发色素沉着。 睡眠对调节人体交感神经系统起到重要作用。睡眠不足，则副交感神经兴奋，可激活垂体MSH分泌，使黑素生成增多。 某些慢性疾病，如，内脏肿瘤、肝病、慢性酒精中毒。自身免疫性甲状腺疾病等患者也常伴发黄褐斑，这些慢性疾病与卵巢、垂体、甲状腺等内分泌因素有关，都可促进MSH作用，影响黑素合成。 遗传因素可能与黄褐斑的发生也有一定的关系。Miguel对27例男性黄褐斑患者进行遗传学方面研究，发现70.4%的患者有家族史，认为遗传是男性黄褐斑主要病因之一。黄褐斑在拉丁美洲、亚洲及印度人群等有色肤色中较为常见，也说明其发病与遗传及种族有一定关系。 有学者对黄褐斑患者全血黏度比、血浆黏度、血沉、血细胞比容、红细胞电泳、纤维蛋白等含量进行检测，发现黄褐斑患者全血黏度比、血浆黏度、血沉、血细胞比容、红细胞电泳、纤维蛋白原显著高于健康人群，因此，推断血液循环障碍可能与黄褐斑有关。 有学者分析黄褐斑患者皮损区寄生菌，如产生色素的微球菌和革兰氏阴性杆菌的数量变化，发现这些暂驻菌数量增加，分离率高，与健康人存在显著差异，因此，提出了黄褐斑的发病与皮损局部微生态失调有关的新观点，认为皮肤正常菌群（数量，分离率）的改变，常驻菌的分离率降低，暂驻菌分离数量明增加，使皮肤的定植减少，影响皮肤和黏膜的免疫和代谢功能。体外实验证实，35℃时产生素素的微球菌其活菌数显著高于20℃时培养的产色素的微球菌活菌数，从而说明温度可使产色素微球菌活性增加，其产色素能力增强，这可能也与黄褐斑皮损在春夏季复发或明显加深，而在冬季减轻或消失的临床表现相关。当然，这仅仅是推测而已，因为黄褐斑与紫外线的相关性已经明确，而春夏季的紫外线比冬季强。 黄褐斑的治疗方法 治疗的目的一方面应避免诱发和加重因素，恢复皮肤屏障功能；另一方面抑制黑素细胞活性或黑素合成，破坏清除黑素小体，预防或减少复发，从而减少皮肤面积，改善美容上的缺陷。该病病因比较复杂，应尽可能寻找并去除其诱因，综合治疗该病。在治疗该病的同时，还应治疗伴随的相关慢性疾病。 日晒是其主要发病和加重因素之一，因此，一定要嘱咐患者避免日晒，如需外出须使用有效的防晒措施同时忌口服避孕药、光敏性药物及不正规化妆品。 由于黄褐斑发病与雌激素水平有关，因此，在诊治黄褐斑患者时，有时需要询问其月经史，有无口服避孕药，有无妇科疾病等病史，有时还需测试患者性激素水平，以评估患者黄褐斑是否与雌激素水平有关，从而指导临床用药。 妊娠期间适当补充含维生素C与维生素E的食物。注意保持乐观的情绪，保证足够的睡眠，调整不良心态，避免副交感神经过度兴奋。消除顾虑，树立信心，积极主动地配合治疗。 目前市场上有许多类型的袪斑护肤品，患者可以根据其皮肤类型和需求选择合适的袪斑产品，同时如有皮肤屏障功能受损，患者可在皮肤科医师指导下接爱相关治疗。 1） 内服药物：维生素C、维生素E有抗氧化作用，使酪氨酸酶活性减低，黑素生成减少，可用维生素C每次0.2g，一日3次；维生素E每次0.1g，一日2次。止血环酸与参与黑素代谢的酪氨酸部分结构相似，共有一个羧基，因此，可竞争性抑制酪氨酸酶的活性，减少黑素生成，使用剂量为每次0.25g，一日3次。 2） 静脉注射：如伴有炎症反应时，可先选用复方甘草酸苷静脉滴注，每次80mg,一周2次。有研究发现甘草制剂有抑制酪氨酸酶活性的美白效果。谷胱甘肽是由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸结合而成的三肽，半胱氨酸上的巯基为其活性基团（故谷胱甘肽常简写为G-SH）可结合铜离子，抑制铜离子依赖性酪氨酸酶的活性，减少黑素生成。谷胱甘肽还是一种重要的抗氧化剂，能清除体内氧自由基。因此，可静脉滴注谷胱甘肽，每次1.2g，一周2次，并配合以较大剂量的维生素C，每次3.0g，每周2次进行治疗。 黄褐斑的产生与血液流变学有关，对于这类患者，还可配合使用活血化瘀类药物，如，银杏、丹参针，可改善全血黏度、血浆黏度、血细胞比容过度的情况。 脉冲染料激光（波长510nm）、Q开关nd：YAG激光（波长532nm）、Q开关翠绿宝石激光（波长755）nm、Q开关红宝石（波长649nm）激光及强脉冲光疗法（IPL）等有破坏真皮上部的黑素颗粒作用，认为激光治疗表皮型黄褐斑效果好，对部分患者有效，但应注意炎症后色素沉着及复发等问题，术后应严格注意防晒。 1） 氢醌：通过抑制酪氨酸酶活性而阻止多巴向黑素转化，另一机制是通过抑制DNA和RNA合成，破坏黑素细胞，常用浓度为2%～5%，由于该药易在空气和日光中氧化，因此，最好在晚上使用该药，保存时应封闭避光，同时还应注意其潜在副作用，如：皮肤刺激反应、接触性皮炎等 2） 维A酸：维A酸被认为有阻止酶的转化而抑制酪氨酸酶和多巴因子的作用，从而阻碍黑素合成。常用浓度为0.05～0.1%，副作用为红斑、脱屑、炎症后色沉。现多使用0.1%全反式维A酸霜。 3） 壬二酸：对黑素细胞具有抗增殖和毒性作用，抑制线粒体氧化还原酶活性和DNA合成，在体外也有轻度抑制酪氨酸酶作用。常用浓度20%，副作用为轻度皮肤刺激作用。 4） 糖皮质激素：糖皮质激素具有抗炎作用，短期内使用可减少色素沉着，但应注意不应长期使用，以免产生激素依赖性皮炎。 此外，甘草酸铵具有抗炎、抗过敏作用，熊果苷能够加速黑素的分解，减少皮肤色素沉着，都可用于黄褐斑的治疗。 为了提高疗效，降低药物不良反应，以上药物也可联合应用。如，Kligman提出了氢醌、氢化可的松和维A酸的联合应用。有报道将全反式维A酸佐以熊果苷与甘草酸铵联合治疗黄褐斑有效，其不良反应明显小于单用氢醌或其他药外用物。 患者可根据个人需求进行选择，辅助治疗黄褐斑，改善皮肤肤质及肤色。现在已经开发出氢醌美白效果相当且安全性更好的美白化妆品。例如，在一项双盲试验中，将一个含曲酸、余甘子提取物和乙醇酸的外用配方与4%氢醌进行比较。有80名具有不同皮肤类型（白人、拉美、亚洲、中东和轻至中等黑色皮肤受试者）来自不同族裔的志愿者参与了这项试验。结果表明，该配方耐受性良好，无不良反应。根据皮肤科医师调查评估，使用新配方和4%氢醌8周后，获得的疗效均具有统计学意义，皮肤清晰度和光泽度以及肤色和色素沉着均得到改善。使用两种产品12周后，疗效也得到证明，皮肤清晰度、肤色、色素沉着和光泽度，以及皮肤色斑大小和程度都获得改善。 果酸是目前使用较多的一种化学剥脱剂，可使皮肤加速更新，在10%浓度时可降低表皮黏合力，20%～50%时可致表皮松解、剥脱，促进黑素颗粒从表皮基底至角质层迅速剥脱。 离子导入可提高某些药物的经皮吸收，作用强度增加，目前多采用离子导入维生素C及其衍生物，特别是左旋维生素C辅助治疗黄褐斑。 晒对预防本病的复发和加重非常重要，应全年采取防晒措施。尽量避免在上午10点至下午3点外出，如需外出时，应采用防晒措施。譬如打遮光伞，戴遮阳帽等。同时，应当外涂既能防UVB，又能防UVA的广谱防晒剂，因为近年来的研究证实，UVA在皮肤色素沉着形成过程中起重要作用。建议根据季节、环境选择防晒剂，春夏季、高原地区选择SPF﹥30、PA+++的防晒剂；秋冬季、平原地区选择SPF﹥20，PA+++的防晒剂。 |
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