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扩张型心肌病是引起心衰的常见病因。针对病因的诊治有了新规范，心衰的治疗还会难吗？ 点评专家 | 丛洪良 教授 来源 | 医学界心血管频道 点评专家 丛洪良 教授 丛洪良教授，现二级教授、主任医师，天津市有突出贡献专家、享受国务院特贴，天津医科大学、南开大学医学院博士生导师，天津市心血管病研究所所长，天津市胸科医院心脏科主任。 现任世界冠脉介入学会（FSCI）委员、中国医师协会心血管分会常委、中国老年病学会心脑血管病分会常委、中华医学会心血管病分会介入学组委员。 任天津市心血管介入质量控制中心主任、天津市药物专业委员会心血管专家委员会主委、中国老年医学学会高血压分会天津市省级工作组组长、天津医学会心血管病学会副主委、天津市医师协会心血管分会副会长、天津市药学会老年药专业委员会副主任委员、天津市转化医学副主委等职务。 2018年4月，在中华医学会心血管病学分会心衰学组领导下撰写的《中国扩张型心肌病（DCM）诊断和治疗指南》正式发布。 DCM是引起心衰、心律失常和猝死的常见疾病之一，严重危害着人类的健康。在临床中，伴合并症（如DCM）的心衰的治疗，往往需要患者自行遵循复杂的医疗方案，遵守饮食和锻炼建议，积极根据医生的建议修改使用药物、改变生活习惯，从而得到更多获益。其中药物的选择，往往是临床医生面临的最大考验。 除传统的治疗心衰的药物外，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）能够通过抑制导致心衰的神经内分泌过度激活，调节利钠肽系统，进而降低心衰患者的病死率和再住院率。其中，诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦）作为全球首个ARNI类药物，可作用于心力衰竭的两大神经内分泌系统（肾素-血管紧张素-醛固酮系统、利钠肽系统），显著改善心衰患者的症状和生活质量，抑制心室重构，降低心衰患者的心血管死亡风险、心衰住院风险、全因死亡风险。 这意味着，目前“金三角” 药物联用的瓶颈可能被突破，未来将形成以ARNI为基石、联合其他药物的“新三角”心衰治疗模式。让我们拭目以待！
（病例一由江苏省连云港市第一人民医院周艺医生提供）：患者男，41岁，近9月出现干咳，活动后及静息状态下均有胸闷气喘，夜间需高枕卧位，伴夜间阵发性呼吸困难，出汗明显，无咯粉红色泡沫痰等。外院予强心、利尿、扩血管等治疗，症状未见明显好转，2017年8月26日转入本院住院治疗。 入院后，实验室检查N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）842pg/ml，超声心动图示左心室射血分数（LVEF）28%；患者既往有高血压病病史10余年，曾偶测血压最高185/129mmHg，但未口服降压药物，也未监测血压。入院诊断为：扩张型心肌病？，慢性心衰（NYHA分级 IV级），高血压病3级（很高危组）。 （患者病情稳定后，曾建议完善冠脉CTA检查，以明确是否存在冠心病；因患者无胸闷、胸痛症状且多于外地出差未接受，故无法诊断冠心病。） 图1：病例一患者入院时心脏彩色多普勒图文报告 治疗方案： 表1：病例一患者治疗方案详情 治疗后评估： 表2：治疗后评估 2018年4月10日随访，NT-proBNP降至14.0pg/ml，复查心脏彩超如图2： 图2：病例一患者复查心彩超图文报告 病例讨论 丛洪良教授点评病例：
患者病史（现病史、既往史）：如上病史描述可，语言简练，描述了主要症状。 辅助检查（生化检查、影像学检查）：由于患者男性、有高血压病史，虽然发病在30余岁，还应注重排除冠心病的情况。 治疗方案：用药方案合理，经过”金三角”等药物治疗后射血分数还是持续减低，在停用贝那普利后72小时应用沙库巴曲缬沙坦符合治疗规范；经过治疗病人LVEF和BNP都得到了明显改善。 治疗结果及随访：治疗结果描述真实、客观，随访中密切关注了一些重要的核心指标，随访效果好。
（病例二由苏州明基医院张永正医生提供）：患者男，49岁，2017年11月11日出现劳累后胸闷不适，稍活动即感胸闷气促，夜间不能平卧，无发热咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无双下肢水肿。来我院就诊后查体见颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，听诊双肺呼吸音粗。自述有甲亢病史8年，不规律服用抗甲亢药物，未定期复查甲状腺功能。 入院后，实验室检查NT-proBNP 6835pg/ml，LVEF 20%，轻度肺动脉高压。甲状腺彩超示双侧甲状腺声像图改变，入院诊断为：继发性扩张型心肌病，甲状腺毒性心脏病，慢性心衰（NYHA分级 IV级），心律失常、阵发性心房颤动、阵发性房扑，甲状腺功能亢进。 治疗方案： 表3：病例二患者治疗方案详情 2017年12月22日，复查心脏彩超，EF 49%（图3）
2018年2月5日，再次复查心脏彩超，EF 59%
2018年2月10日复查，患者无胸闷气促、心悸出汗、夜间阵发性呼吸困难等不适。查体：颈静脉未充盈，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，心界叩诊正常，心率60次/分，心律齐，心音有力，S1>S2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无双下肢水肿。
目前治疗方案： 呋塞米20mg qd、螺内酯20mg qd 琥珀酸美托洛尔缓释片190mg qd 甲巯咪唑7.5mg qd 沙库巴曲缬沙坦钠片100mg bid 病例讨论 丛洪良教授点评病例：
患者病史（现病史、既往史）：描述患者的病史应以住院前XX年或月记述的方式较好，而不是以年/月/日来记述；如果能够将甲亢的病情发展至房性心律失常的整个过程描述在现病史中可能会更好。 辅助检查（生化检查、影像学检查）：对于房颤和心衰的病人，应该进行CHARS-VAS评分而决定是否应用抗凝，该病人应该应用抗凝。 疾病诊断：诊断应该以病因诊断为主要，如甲状腺功能亢进，甲亢性心肌病，阵发性房颤，心功能IV级（NYHA）等。 治疗方案：用药方案合理，该病例已经过“金三角”等药物治疗以及强心、利尿治疗后，效果仍不佳，后应用沙库巴曲缬沙坦，经过治疗病人LVEF和临床症状都得到了明显改善。 但有些问题需要商榷，如在甲亢还没有控制的情况下应用胺碘酮是否合适，以及该药本药对甲状腺功能的影响都需要在应用前考虑，此外，一旦该病人应用NOAC类药物，是否相互影响等都应该给予交待。 治疗结果及随访：治疗结果描述真实、客观，随访中密切关注了一些重要的核心指标，并跟踪了院外的复查指标一年，随访效果好，充分体现了沙库巴曲缬沙坦在不同的心衰中的效果。 ■ 张永正医生回答教授提问： 由于患者入院时为窦性心律，自述无房颤病史，住院期间表现为阵发性房颤，但都在12h内转复，因此未应用抗凝治疗。 此外，该患者入院时化验诊断为甲减，具体甲亢病史不明，也未说明个人服用药物，因此当时考虑为扩张型心肌病，病因不明。后期患者甲状腺功能恶化，呈现甲亢性心肌病表现，个人认为可以诊断为甲亢性心肌毒性病变，也可诊断为甲状腺功能亢进、甲亢性心肌病。 用药方面，病人EF值只有20%～30%，如不使用胺碘酮进行转复，则没有更合适的药物供选择；病人EF值恢复到45%以上后，使用普罗帕酮转复。
■ 张永正医生向教授提问： 1、病人如果甲状腺功能控制不好，后期对他的病情转归、心功能恢复的影响会有多大？ 2、沙库巴曲缬沙坦在后期治疗中，持续用药多久较为合适？
■ 丛洪良教授回答提问： 1、甲状腺指标正常后会减少房颤的发生率，也容易维持窦律。 2、12小时之内的转复多为自行转复，先不急于应用胺碘酮，以免影响甲亢的判断。 3、如果房颤时间长时，可以考虑普罗帕酮和胺碘酮顿服，也可以考虑索他洛尔维持窦律。 4、患者心功能不好，不能应用依普利特转律。 5、沙库巴曲缬沙坦可常年吃，并密切观察。 |
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