在颈部环状软骨(C6) 水平臂丛神经根走行于前中斜角肌之间。肌间沟位于前斜角肌的外侧,胸锁乳突肌的下方。
颈部横轴位视图 |
ASM = 前斜角肌
CA = 颈动脉
IJV = 颈内静脉
MSM = 中斜角肌
SCM = 胸锁乳突肌
· 患者取仰卧位,头部转向对侧45度。
· 皮肤和探头准备完毕后, (详见 探头的准备章节), 将38mm, 10-15 MHz高频探头贴紧于颈部 高频探头贴紧于颈部环状软骨水平,可倾斜探头以获取臂丛神经横轴位的最佳影像。 |
· 选择合适的景深( 2-3 cm),焦距和增益以获得最佳的影像。
· 在横轴位(短轴)使神经根和神经干显影。神经在肌间沟区域呈现低回声状态,为明显的圆形或椭圆形,位于前中斜角肌之间。颈内静脉和颈动脉显影于内侧。 |
解剖关系 
黄色箭头 = 神经根 | ASM = 前斜角肌 | CA = 颈动脉 | IJV = 颈内静脉 | MSM = 中斜角肌 | SCM = 胸锁乳突肌 | 白色方框 = 显影区域 |
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· 应由内侧到外侧,从浅部到深部,进行系统的解剖学观察。
· 大血管 (颈动脉和颈内静脉) 可作为定位的参考。
· 在大血管的内侧,识别甲状腺和气管。
· 在大血管的浅部可见呈三角形的胸锁乳突肌。 |
IJV = 颈内静脉 | CA = 颈动脉 | SCM = 胸锁乳突肌 |
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· 前斜角肌位于大血管的外侧。
· 臂丛神经位于前、中斜角肌之间的肌间沟区域。
· 倾斜探头,调整角度使超声束与神经成90度,以便神经根和神经干显影。 |
ASM = 前斜角肌 | 箭头 = 神经根 | MSM = 中斜角肌 | SCM = 胸锁乳突肌 |
ASM = 前斜角肌 | 箭头 = 神经根 | SCM = 胸锁乳突肌 | TP = 横突 |
· 可见颈神经根(箭头)从横突(TP)旁的神经孔发出(见上图)。
· 在上肌间沟区,前斜角肌较小。 |
ASM = 前斜角肌 | 箭头 = 神经根 | SCM = 胸锁乳突肌 |
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· 在此水平,前斜角肌变大,且肌间沟内可见更多的神经结构。(见上图) |
ASM = 前斜角肌 | 箭头 = 神经根 | SCM = 胸锁乳突肌 | VA = 椎动脉 |
· 向尾侧移动探头,可见神经根(箭头)延伸为神经干,且向皮肤表面走行(见上图)。
· 在C6横突以下水平,常可见椎动脉(VA)。 |
平面内进针法(由外侧向内侧)I
因为此阻滞较为表浅,所以超声引导下的肌间沟阻滞被视为基本操作技能。
· 平间内进针法,在皮肤局部麻醉后, 沿超声探头外侧末端,置入5 cm 22G绝缘阻滞针。沿探头长轴方向与超声束同一平面内进针。这样,在向目标神经的进针过程中,可实时地观察到针柄和针头的行进过程。 
· 如有必要可用神经刺激器加以辅助定位。对于肩部手术,如观察到二头肌、三头肌的收缩则视为肌间沟阻滞有效的指征。 |
ASM = 前斜角肌 | 箭头 = 阻滞针 | 黄色箭头 = 神经 | MSM = 中斜角肌 |
平面外进针法 (OOP)
· 平面外进针法是另一种肌间沟阻滞和肌间沟导管置入的常用方法。
· 对于平面外阻滞法,常将探头中点与目标神经处于同一位置,然后进针 向目标进针过程中,观察组织和阻滞针的变化。
· 常常很难清楚地定位针尖。
· 在进针过程中,注入小量的局麻药(1 mL)常有利于观察到针尖的移动。 · 可用神经刺激器(如有必要)或观察局麻药的扩散来辅助定位。 头部转动的影响
SCM = 胸锁乳突肌
· 图A, 平面外进针法,可观察到胸锁乳突肌 (SCM)位于肌间沟上方(箭头 = SCM 的外侧末端)。如果头部向对侧进一步转动, SCM则离开进针所在的路径 (如图B所见) 。此时, SCM 的外侧末端(箭头)位于肌间沟的内侧 (白色虚线)。 |
· 注药过程中应实时观察局麻药在目标神经周围的扩散模式。
· 局麻药在两条肌肉之间呈现为低回声的液体聚积区。
· 局麻药的常用剂量在15 mL (镇痛) 到40 mL (手术麻醉)之间. |
ASM = 前斜角肌 | 箭头 = 阻滞针 | 黄色箭头 = 神经 | LA = 局麻药 | MSM = 中斜角肌 |
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· 应避免肌肉内注射,其表现为肌肉组织内出现增大的回声区。
· 如有必要,可在注药过程中调整针的位置以使麻醉药充分扩散。
· 可由近端到远端进行扫描,以评估麻醉药的扩散情况。 |
注射后
注药后,在神经的周围可清楚地观察到高回声区。
箭头 = 神经 |
· 重要的一点是,要避免在紧临横突和发出神经根的神经孔部位注射局麻药物,因为这会引起意外的硬膜外或蛛网膜下腔阻滞 |
推荐:
不要 不要在位置1处注药,因为其紧临横突;位置2和3处注药更为理想。
黄色箭头 = 神经根
TP = 横突 1. 神经追踪的方法 如果在肌间沟区域的神经根显影困难，可以先扫描位置低一些的锁骨上区域，以识别臂丛神经干及其分支（常显影为“葡萄串”样结构）。然后再向头侧移动探头，追踪神经根至近端的肌间沟区。
1 锁骨上区扫描
2 锁骨上区近端扫描
3 肌间沟远端扫描
ASM = 前斜角肌 | 箭头 = 神经 | MSM = 中斜角肌 | SA = 锁骨下动脉 |
4 肌间沟近端扫描
ASM = 前斜角肌 | 箭头 = 神经 | MSM = 中斜角肌 | SA = 锁骨下动脉 |
2. 识别具体神经根 诊察横突的形状，是更准确识别神经根及其相应水平的一个方法。在C6 及其以上水平的横突，由前、后结节投射出类似“U”形的骨性阴影。同时，在C6 以下水平，通常椎动脉会显影。
超声图显示C5神经根进入神经孔
注意在C5水平，呈“U”形的横突（TP）显现出明显的前、后结节。
超声图显示C6神经根进入神经孔
注意在C6水平，呈“U”形的横突（TP）显现出明显的前、后结节。
超声图显示C7神经根进入神经孔
注意横突（TP）不很明显（因C7水平无前结节）
在C6水平以下，椎动脉通常得以显影。
3. 膈神经 · 因为在肌间沟阻滞时，膈神经通常会受累，所以应加以识别，并在注射局麻药时尽量远离膈神经。
· 因为在肌间沟阻滞时，膈神经通常会受累，所以应加以识别，并在注射局麻药时尽量远离膈神经。
· 然而，纤细的膈神经(1-1.5 mm)通常位于胸锁乳突肌和前斜角肌之间的狭小平面内(图片来源: Dr. Andre Ceccoli, 法国)。可以通过神经刺激仪确定。
· 有必要使用彩色多普勒对低回声的血管结构加以鉴别，如区别颈横动脉分支与低回声的膈神经，两者均位处同一肌间层。
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