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指导兼点评：北京积水潭医院：许莉 原创作者：Dr. med. Wolf Armbruster，Dr. med. Rudiger Eichholz，Dr. med. Thomas Notheisen 解剖 颈丛神经脊神经前支从C1-C4相应颈椎间孔穿出，走行于相应椎体侧方横突前、后结节之间。然后，它们走行于外侧的颈长肌、头长肌和内侧肩胛提肌、中斜角肌之间。注意，在C4水平以上没有前斜角肌。 颈部C4水平横断面图像 LCaM = Longus capitis muscle LCaM =头长肌 LCoM = Longus colli muscle LCoM =颈长肌 LSM = Levator scapulae muscle LSM=肩胛提肌 MSM = Middle scalene muscle MSM =中斜角肌 SCMM = Sternocleidomastoid muscle SCMM =胸锁乳突肌 颈丛神经穿出颈深筋膜，进入颈神经通路（Cervical nerves pathway,CNP），即颈深筋膜（覆盖椎旁肌）与颈浅筋膜（覆盖胸锁乳突肌）之间的间隙。 颈深筋膜和颈浅筋膜示意图 CNP = Cervical nerves pathway CNP =颈神经通路 DCF = Deep cervical fascia DCF =颈深筋膜 SCF = Superficial cervical fascia SCF =颈浅筋膜 颈丛神经在胸锁乳突肌下由内侧向外侧走行，并在其后方中点（即Erb点位置）穿出颈浅筋膜。 如下图所示，颈丛神经的皮支分别是： 1、枕小神经， 2、耳大神经， 3、颈横神经 4、锁骨上神经 颈丛的皮支为颈部前外侧、周围肌肉和结缔组织的皮肤提供感觉神经支配。 颈丛神经肌支为： 1、膈神经，发自C3-C5（主要是C4），支配膈肌和心包。 2、颈袢，主要支配除甲状舌骨肌外的舌骨下肌群。 3、前、中斜角肌支 要注意迷走神经（X）、舌咽神经（IX）和交感神经的感觉支（来源于颈上神经节）为颈动脉内膜和血管球器官（颈动脉窦和颈动脉体）提供感觉神经支配。 因此，颈丛阻滞仅对同侧颈部提供感觉阻滞，并不对颈动脉和血管球器官提供感觉阻滞。对于颈动脉内膜剥脱术，在颈动脉窦区注射局麻药是非常有必要的，以防止与颈丛阻滞无关的心动过缓。 颈浅丛 GAN = Great auricular nerve GAN =耳大神经LON = Lesser occipital nerve LON =枕小神经SCMM = Sternocleidomastoid muscle SCMM =胸锁乳突肌SCN = Supraclavicular nerves SCN =锁骨上神经TCN = Transverse cervical nerve TCN =颈横神经 扫描技术 1、患者仰卧，头稍稍转动至对侧。 2、皮肤消毒、超声探头带无菌探头套，将线性高频13-18 MHz超声探头稍微施压斜轴位放置于颈部，以获得颈丛横断面最佳图像。 3、优化机器成像能力，选择适当的视野深度（通常3-4cm），聚焦范围（通常2-3cm）和增益。 4、从尾到头对颈椎横突进行追踪以识别相应的神经根。 5、颈后三角区位置，超声探头采用从尾到头逆追踪手法识别相应神经根 相关解剖 C4水平颈神经通路超声扫查 神经定位 进行系统的解剖扫查，以确定神经根起源及离开椎间孔走行于相应椎体横突。 从C7水平开始扫描，C7横突没有前结节，因此很容易识别。识别高回声骨性轮廓（被覆骨膜反射）伴骨下声影。 用逆追踪向头侧扫查，依次识别C6-C3的神经根及其各自的横突。 在C4水平以上，由于横突前结节和后结节较小且靠近，横突更难以识别。 在C4水平详细扫查。大多数患者颈动脉分叉处位于C4水平。这个解剖分叉可以作为超声C4识别的辅助性标志。 C4神经根的超声图像（未标记） C4神经根的超声图像（已标记） C4 = Spinal nerve C4 C4＝C4脊神经 CNP = Cervical Nerves Pathway CNP =颈神经通路 ECA = External carotid artery ECA =颈内动脉 ICA = Internal carotid artery ICA =颈外动脉 SCMM = Sternocleidomastoid muscle SCMM =胸锁乳突肌 TP = Transverse process of C4 TP =横突 进针路径 在识别颈神经通路（超声实时扫查C4神经根到达颈神经通路）之后，可以采用平面外（out-of-plane，OOP）或平面内（in-plane，IP）方法进针。 OOP和IP方法针尖最终位置是颈深筋膜和颈浅筋膜之间。不建议将针尖直接指向颈动脉。 相比之下，我们更喜欢OOP法，此方法更为直接且到达颈神经通路的距离最短。 采用OOP法时要尽可能小心，注意辨识针尖位置，以防止无意识的颈深丛注射。
平面外技术实操（上图）
平面内技术实操（上图） 局部麻醉药注射 平面外（OOP）法 OOP法，其目的是针尖在颈浅筋膜和深颈筋膜之间注射。 水分离法（边进针边推药，以水为刀）可以识别筋膜间隙。 其目的是局麻药均匀而完整的注射在颈神经通路（CNP）。因此颈丛阻滞也可以被描述为C2-C4腔室阻滞。 20ml局麻药注射，CNP直径可以从0.5cm扩大到约1-1.5cm。 如果超声下观察到局麻药扩散平面非常好，通常一次注射就可以。 观察到局麻药朝颈动脉方向扩散是有利的。 下图采用OOP法显示局麻药注射示意图
局麻药（蓝色） 平面内（IP）法 定位胸锁乳突肌外缘并进针，直至到达CNP。同样应用水分离技术（边进针边注射）进入CNP，注射20ml局麻醉药填充此筋膜间隙。在注射过程中可能需要重新定位针尖，以确保在CNP中均匀扩散。 在注射过程中应连续观察针尖和局麻药的扩散（这个很重要）。 不建议将针尖直接抵向颈动脉。 下图采用IP法局麻药注射示意图
局麻药（蓝色） 临床拾萃 膈神经 在颈丛阻滞患者中，有近100%的患者出现膈肌运动减弱或麻痹。大多数患者可耐受膈肌运动减弱或麻痹而无临床症状。以下是颈丛阻滞的绝对或相对禁忌征： 1. 对侧膈肌麻痹 2. 病态肥胖 3、部分呼吸衰竭，不论病因 4、不合作的病人 5、在执行颈丛阻滞之前，不需要超声定位同侧膈神经，因为这种膈神经的阻滞是不可避免的。 如果想确定膈神经，建议从尾到头逆追踪，寻找一个低回声椭圆形结构穿过前斜角肌。在逆追踪时（从尾到头），膈神经从前斜角肌的内侧到外侧走行，并接受来自C4和C5神经根纤维。 下图展示膈神经走行路径。
ASM = Anterior scalene muscle ASM =前斜角肌PN = Phrenic nerve PN =膈神经 超声图像显示在C7水平的膈神经（无标记）
超声图像显示在C7水平的膈神经（有标记）
C5 = Nerve root C5 C5＝C5神经根 C6 = Nerve root C6 C6＝C6神经根 C7 = Nerve root C7 C7＝C7神经根 ASM = Anterior scalene muscle ASM＝前斜角肌 CA = Carotid artery CA =颈动脉 IJV = Internal jugular vein IJV =颈内静脉 MSM = Middle scalene muscle MSM =中斜角肌 PN = Phrenic nerve PN =膈神经 SCMM = Sternocleidomastoid muscle SCMM =胸锁乳突肌 TP = Transverse process of C7 TP = C7横突 VA = Vertebral artery VA =椎动脉 VV = Vertebral vein VV =椎静脉 膈肌功能可通过B超和M超进行评价。分别采用FAST 1或FAST 3位置：M超下的膈肌，FAST 1位置，正常功能
D = Diaphragm D =膈肌 L = Liver L =肝脏 S = Spine S =脊柱 M超下的膈肌，FAST 1位置，膈肌麻痹
超声图像 右侧C7水平超声解剖
右侧C6水平超声解剖
右侧C5水平超声解剖
右侧C4水平超声解剖
右侧C3水平超声解剖
右侧C2水平超声解剖
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