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老师：龙骨牡蛎是重镇潜阳药，生龙骨和牡蛎潜阳的力量相比煅的更强，可以使肝热和虚热往下行，而煅龙骨煅牡蛎收敛的力量更强。我使用煅品的时候，首先根据舌脉和患者的状态判断有无肝热和肝阳上亢的表现。 其次它们和黄芪配伍使用，黄芪是一个补气药，有向上升达的性质，是可以增加人体功能动性的药，现代药理研究，黄芪是一个免疫的双向调节药，可改善患者疲惫的状态，使用时配伍煅龙骨煅牡蛎可以预防黄芪升动阳气，还有龙骨牡蛎中有许多微量元素如钙等，二十多年前曾看到一些报道：钙等微量元素可以增加细胞的通透性，现代发现一些疾病如糖尿病的胰岛素抵抗和慢性肾病等，都和细胞的通透性不足有关，治疗时也会考虑使用煅龙骨煅牡蛎，通过改善通透性结合它们的收敛之性以增强肾主封藏的功能。 在使用煅龙骨煅牡蛎时，我也常配伍使用淡豆豉，取它们一收一散的含义，以防收涩太过，而生龙骨和牡蛎就没有收敛封藏的作用，而主要是潜降的作用。还有一味药也是我平时喜欢用的，就是骨碎补，这个药有补肾强骨止痛的作用，其实它在补肾强骨中还有潜阳下行的作用。 我们知道肉桂有引热下行的功效，其实骨碎补也有这样的功效。如有虚热上行头面，发生耳鸣、牙龈肿痛时配伍使用，就是利用它引热下行的作用。此外它还有活血破溃的作用，牙龈脓肿时用它可以使脓肿破溃，减轻压力而止痛。所以临床遇到牙龈脓肿疼痛较重时，加骨碎补15g蜂房3g~6g效果非常好。如果同时发现有阴虚内热时，再加地骨皮10~15g玄参10~15g,这四位药的组合就是一个治疗牙疼的基础方子。如果临床遇到下肢抽筋疼痛的患者，在辨证处方的基础上我也会加入骨碎补。 关于肢体疼痛，有一个方子叫疼痛三两三：川芎30g当归30g金银花30（我习惯用忍冬藤代替）穿山甲9g生甘草0.9g(实际使用时用量3~9g),只要是疼痛就可以在结合辨证的基础上把这个方揉进去，如有肾精不足加熟地30g，如湿重可以加薏米等。我认为方中金银花用的妙，过去我用这个方，因为川芎量大，药房常常不给抓。川芎偏燥且动（当归虽然也是温性的但它有一定的养血作用），有出血倾向的要小心，而方中的金银花（或忍冬藤）虽然也是偏动的，但恰恰是偏凉的，又入血分可以很好的监制川芎动血的弊端，而且我认为换成忍冬藤后，既不影响方中的活血止痛的效果（忍冬藤也有活血通络止痛的作用），又可以监制燥热动血的副作用，这个方中不仅对经络肢体的疼痛，对其它的如头面疼痛效果也非常的好，但对于内脏的疼痛不适用。 还有一个方子叫麻木三两三，其实就是在疼痛三两三的基础上，加苍术、白术各15g，马钱子0.6g(分两次冲服），上肢麻木加桑枝10g，下肢加桂枝10g，临床效果也是不错的。
学生问：请问老师，上午的一位便秘患者辨证为气虚湿困，患者没有失眠的主诉，您为什么使用了远志。 老师：远志是一味化痰浊宁神的药，这位患者虽然没有失眠，但是他有焦虑胆小幻觉等情绪问题，又伴有湿浊内困，所以我使用远志既能化痰浊又可以宁神镇惊，许多痰湿闭阻的患者由于湿浊化热扰神，出现一些情志方面的问题，就可以使用远志、石菖蒲、郁金等药物化湿浊开窍宁神。 临床上我的习惯就是使用一些效果明确的药对组合，比如只要是尿频、尿不尽，尤其是夜尿多，我就会使用分心木、肉桂、知母、黄柏这四味药，然后再辨证。如果是肾气不足，加熟地等为君药。如果湿重，苍术、薏米仁、冬瓜仁等为君药。这种方法在男性前列腺炎、女性尿道综合征等慢性疾病方面取得了非常满意的疗效，这些患者发病时的尿液检查往往都是正常的。
学生问：老师，今天门诊有几个患者您辨证为心肾不交，方中使用了莲子心、肉桂组合，而没有使用黄连、肉桂的交泰丸组成，您是有什么考虑吗？ 老师：我们学习中医主要是学习组方大法，而不是拘泥于方药。可以在法的框架下灵活选药，心肾不交使用交泰丸是对证的，但是黄连味苦性寒，许多患者服用后胃不舒服不愿意接受，我就把黄连调换为莲子心。莲子心轻灵，又可清心火宁心神，针对性更强，当然如果患者湿热重，舌苔黄厚腻，还是要用回黄连的清热燥湿的作用。好多的睡眠不好的人，如果他没有弦硬抗指的脉象，就不要用那些重镇潜降的药，没用的，反而用一些沟通的疏通的药效果会好，交泰丸就是一个法，莲子心清热，肉桂引热下行，交通心肾。
学生问：老师，我在康复医院发现老年患者常常伴有高血压，他们的脉象多数是芤，但舌苔又是厚腻的，处方用药常常不得法，老师可以指点一下吗？ 老师：芤脉主病还是阴血虚为主，但只要有舌苔厚腻，就一定要祛痰湿，但因为脉芤，就要注意不要伤精（津），也因为阴精不足就要补阴精，但同时又不能助湿，这就是我说的定性又要定量，定性就是既要补阴精又要祛痰湿，定量就是要把握比例，这就比较难了，需要大量的临床经验，所以说不能舍脉求证，舍舌求证，什么都不能舍，都需要认真考虑。尤其苔腻湿浊重的情况，如果不能开化湿浊，阴精是补不进去的，因为道路是被湿浊堵着的。现代人浊气比较重，一是因为吃的太好了，二是活动的太少，三是贪凉，导致气血运行的道路被湿浊滞住了，所以说中医的生理是“运”，中医的病理是“滞”。
学生问：老师，过敏性疾病如鼻炎，治疗时如何思考？ 老师：所有的过敏性疾病，我们不要去考虑它的过敏源的问题，而是应该考虑调体质的问题，因为外界的各种物质我们是指挥不了的，我们要做到是去调体质，让他能适应环境。尤其是季节性过敏，要在患者过敏之前去调体质，其实患者选择中医治疗或者调体是很省钱的，尤其我的方子用量药味不太多，如果慢性调体的话，做丸药或者水丸还是比较经济的，但一定要一人一方，不能像现在社会上的膏方热一样万人一方，那不是中医的方法，也是不负责任的做法。
学生问：老师，上午门诊有一位正值经期的子宫肌瘤的患者，请您谈谈这类病的施治步骤和体会。 老师：所有结块类的病包括子宫肌瘤治疗时，有几个环节的药可以选用：夏枯草，主要用于肝热瘀结型；浙贝母，用于痰结型；穿山甲，用于血瘀型活血散结；生牡蛎，软坚散结。在这个基础上，我们还要进行辨证，如果是寒凝胞宫的加紫石英，还要选入盆腔的活血药如红藤、刘寄奴等，但如这位患者正值经期且量较大，活血药不宜过多，所以就选用了夏枯草、浙贝母、牡蛎、当归、白芍等清肝热散结，养血敛肝，又用了茜草能活血又可止血，这类型患者比如有子宫肌瘤或甲状腺结节等，如果我们觉得肝热比较重的还可以夏枯草和连翘一起用，这类患者因为患有肿瘤，常常心里焦躁不宁，加用连翘可以清心火，除烦散结，透郁热外出。这位患者如果经期出血量大得控而止后，要稍加大祛瘀散结的力度，如加血竭、红藤等。
学生问：老师，我们知道湿邪遇凉则易冰伏，看您祛湿用药如茵陈、水红花子、冬瓜子等都属于凉药，这是不是有些矛盾啊？ 老师：问得好，我们知道寒凉是会冰伏湿邪的，像水红花子这个药它还有活血的作用，是一个偏于动的药，像忍冬藤金银花一样，虽然偏凉，但它同时又是偏动的药，就可以克制冰伏邪气的弊端。茵陈虽然偏凉，但它的气比较轻灵，同时又具有疏达透散邪气之性。同理，冬瓜子也是一个祛湿活血的偏凉的药，同时可以排痰，也是一个具有通达驱散作用的药，所以我会喜欢用它们来祛湿。 像一些大寒的药如石膏等，我在这个时候就不轻易用，像公英和连翘比，连翘就属于动性的药，我就可能会选它，当然还要对比药量的大小，和寒凉性的程度进行整体布局的考量，使湿邪得去而不致冰伏，这也是我们中医的基本特点和要求，也是中医处方选药君、臣、佐、使的意义，需要我们医生在临床进行长期的学习体会和总结。 |
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