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关键词：伤寒论；少阴病；尿毒症
《伤寒论》中的少阴病固然是外感热病发展过程中的一个阶段，但从少阴病具体临床表现和治法、方药来看，并不局限于伤寒证治。笔者在临床实践中体会到肾脏病变后期引起的尿毒症与少阴病在病理机制和临床表现上有一定的内在联系，运用少阴病的理法方药对尿毒症的辨证施治具有相当的指导意义。 一、少阴病病机与尿毒症病机的内在联系 少阴病属心、肾两经，心为君主之官，藏君火而行血脉；肾为先天之本，寓水火而系阴阳。若因外因或内因致体内阴阳平衡失调，造成心肾阳虚、阴寒内盛时，可出现脉微细、但欲寐、四肢厥逆、畏寒、蜷卧、烦躁、呕吐、下利、小便清白或不利等全身虚寒性少阴病证候。其主要脉证“脉微细、但欲寐”是心肾阳虚，阴寒内盛的反映。所以，阴盛阳微是少阴本证的主要病机。至于尿毒症，现代医学认为是由于肾功能损害引起体内氮质和其他毒素滞留及水盐代谢、酸碱平衡失调而出现的症候群，其临床表现如昏然欲寐，恶寒蜷卧，手足不温，呕恶，烦躁，夜尿清长或小便不利，下利或便秘，脉微而细等，与少阴病之症状有很多相似。尿毒症肾功能损害可视为机体阳气虚衰的反映，氮质及其他毒素滞留可理解为湿浊阴邪的停蓄，其临床特点虽是正虚邪实，但其病机实质亦为阳微阴盛，所以与少阴病可谓是一致的。少阴本阴而标阳，既可从阴化寒，又可从阳化热，因而有寒化、热化的见证。尿毒症脾肾阳虚，湿浊内蓄，正虚而邪实，其湿浊之邪在一定条件下也可有寒化或热化之变。因此，两者在临床病机的变化上也有相应的关联。 二、少阴病寒化证治在尿毒症辨证施治中的应用 少阴病水盛火衰，其以从阴寒化为主；尿毒症为阳虚浊恋，其症亦以虚寒为本。笔者曾将尿毒症按临床表现分为三型：阳虚型、湿热型、气阴两虚型[屠森，上海中医药杂志，1983；（7）：23]。其中阳虚型的主要表现是：面色白淡或晦暗、畏寒、肢冷、蜷卧、乏力、恶心、呕吐、不思饮食、小便不利、大便溏薄，或有头痛、体痛、浮肿、咳嗽、心悸、烦躁、脉微细或沉细、舌淡等。这些症状在少阴寒化证中几乎都可以找到，其治疗原则也基本相同，所以掌握少阴本证的证治，对尿毒症阳虚型的辨证施治是有一定指导意义的，现分述如下： 1. 关于主要脉证“脉微细，但欲寐”是少阴病阴寒内盛、元阳衰微的外征，故这一脉证出现于尿毒症中时，可作为阳虚型的重要辨证依据，也可作为尿毒症其他证型（如湿热型、气阴两虚型）转向阳虚型的着眼点。 少阴证的治疗是以回阳救逆的“四逆汤”为主方。尿毒症“阳虚型”的治疗也首重温阳。笔者参照四逆汤及有关方剂，结合临床实际拟成一个基本方：以附子为君，配肉桂、仙灵脾温肾回阳，振奋脏腑机能；辅以干姜温中散寒（或生姜散寒行水）；配半夏、吴茱萸辛开苦降，降逆止呕；以党参、白术健脾补虚，助附、桂振衰起废；用茯苓、泽泻淡滲利湿，行水消肿；陈皮疏理气机。在临床治疗中取得了一定疗效。 此外，在具体辨证施治中，笔者还有两点体会：（1）对尿毒症阳虚型患者，只要见到沉脉，即使无四肢逆冷，亦当重用温药。因为脉沉而无力，是阴盛阳微之征。《伤寒论》323条谓：“少阴病，脉沉者，急温之。”以此为鉴，是当急温。曾治一青年男性尿毒症患者，入院时面部浮肿，嗜睡，呕恶，尿少，大便不实，舌质淡，脉沉细。曾用西药治疗无效。其于当时虽无四逆之症，但辨证属阳虚阴盛之候，即用大剂温阳之品，兼以其他综合治疗而好转。（2）对阳虚型患者，在内服大剂温补药的同时，也不排除应用苦寒泄浊之品，如在灌肠方中应用大黄。因为尿毒症患者湿浊邪毒久恋，必致阴寒不散，阳气难复，而大黄虽属苦寒，但能泄浊解毒，与大队温补药同用，不会损伤阳气，还有泄浊阴以升清阳之妙。 2. 关于侧重症《伤寒论》少阴寒化证具有不同側重表现者约为三个方面，其有关治法对尿毒症阳虚型者所出现的不同情况，均可资借鉴：（1）侧重于里虚寒：如《伤寒论》304、305条，以温经补虚、散寒止痛的“附子汤”为主方治疗背恶寒、手足冷为侧重的少阴病患者。由此启发，治疗尿毒症见背恶寒、手足冷较明显者也重用附子、人参，确有较好的作用。（2）侧重于阳虚水停：如《伤寒论》316条，小便不利四肢重疼者，以真武汤温阳制水。参考此条，对尿毒症凡尿少、浮肿、肢重、自利者，在阳虚型基本方中加重姜、附、苓、术之量，壮坎中之阳而利水消肿。此外，对尿毒症合并心衰、心包炎而有咳嗽、呕逆、心悸诸症者，也都用真武汤加减治疗。因为此皆阳虚不能制水而致水湿渍肺、犯胃、凌心，从《伤寒论》82、316条中可知亦是真武汤的适应证。（3）侧重于呕吐：少阴寒化证中有关呕吐的记载很多，有寒湿犯胃、胃失和降之呕吐，及阴盛格阳、阳越于上的干呕，两者治法有别。这对尿毒症呕吐的治疗是有指导意义的：若属阳虚胃寒、浊阴上泛之呕吐，则仿吴茱萸汤，以温胃散寒的吴茱萸、生姜、半夏为主加减治疗；若服温后反见呕吐者，提示阴寒内盛、发生格拒所致，须效“白通加猪胆汁”之意，在温热药中佐以苦寒作为从治，临床上改用黄连、竹茹为反佐，从阴引阳，确能获效。 此外，参考《伤寒论》“桃花汤”温中固脱治疗少阴病下利脓血的原理，笔者用温脾涩血的“黄土汤”治疗尿毒症合并上消化道出血等等，不一一赘述。 三、少阴病热化证治在尿毒症辨证施治中的应用 少阴统括心肾，当邪热伤阴、肾水不足不能上济于心时，则出现阴虚内热的少阴热化证。至于尿毒症，可因湿从热化而致湿热蕴结，湿热之邪除其固有的病理表现之外，又会耗伤气阴而见气阴两虚证。故少阴病与尿毒症在这方面的病理上都有阴虚的一面。从症状上看，尿毒症湿热耗伤气阴的表现为心中烦热、不能安卧、口干、咽痛、恶心、乏力、眩晕、腰酸、气短诸症，与少阴热化证的“心烦不得眠”、“咳而呕渴”、“下利咽痛”等皆很相似。所以，少阴热化证的治法对尿毒症气阴虚的治疗也就有可资借鉴之处。育阴清热的黄连阿胶汤及滋阴利水的猪苓汤是治疗少阴热化证的主方，为补消兼施之治法。受此启发，笔者在治疗尿毒症气阴虚型时考虑扶正（气阴不足）与祛邪（湿热之邪）兼顾，也用补消兼施的治法，从益气、养阴、清热、行水全面考虑，以太子参、山药益气，生地、山药、女贞子养阴，茯苓利水渗湿，竹茹清热和胃，益母草行瘀消肿。另以大黄、牡蛎、六月雪等煎汤灌肠，以清热解毒泄浊。数年来试用于临床，尚有疗效。 四、少阳病兼证证治在尿毒症辨证施治中的应用 1. 兼表证 尿毒症病程长、阳气虚，极易感受外邪而感冒发热。治疗时若单纯解表则易伤阳，专事扶正又必留邪，故参考少阴兼太阳表证温经发汗（或微发汗）的治法，遵其治则，易其方药。临床上以附子扶阳温经，以荆、防、葱、豉微发汗而解表，同样达到邪正兼顾的目的。 2. 兼腑实 《伤寒论》少阴病篇320条、321条、322条列举了大承气汤方证，对这三条，历代注解不一，笔者认为这是仲师对少阴病兼腑实的一种断然治法，“乃少阴之变，而非少阴之常”（清钱潢《伤寒溯源集》）。分析其证，口燥咽干、腹胀不大便，或自利清水色青，心下痛者，均为燥实内结，或热结旁流。其热消烁必致肾水枯竭，若不急下作釜底抽薪之治，则肾阴随即消亡，故以大承气汤急下存阴。尿毒症若是湿热蕴结，以口臭咽干、烦躁、腹胀、大便秘结或便下溏臭、舌苔黄腻等表现为主者，亦可仿承气汤法治之。盖湿热结滞必然会伤阳气、耗阴液，若不及时清热泄浊、荡涤积滞，必致病情发展，故参考少阴兼腑实之治法，以大黄、枳实破气通腑、行瘀泄浊，芩、连清热解毒，茯苓行水利尿，半夏、竹茹、生姜、陈皮降逆止呕。另以清热泄浊的中药灌肠佐治，有一定疗效。 五、少阴病预后对尿毒症预后估计的意义 少阴为性命之根，攸关生死。何韵伯谓：“六经中独少阴历言死证。”其预后之良否，全在于阳气的存亡。《伤寒论》中描述少阴预后的条文大致有16条，主要为向愈与危绝两途。在临床中我体会到，少阴病存亡预后的一些条文，对尿毒症预后的估计也是有参考价值的。 1. 向愈可治之证观《伤寒论》287、288、289、292、315、317条（条文略），可知在少阴病病变过程中，若见手足温，利自止，反发热，脉象从无脉而徐徐续出或从紧脉转为宽缓软弱者，为阳气来复之征，皆可治或向愈。尿毒症是临床表现十分复杂的病症；或神萎继卧，或畏寒肢逆，或呕恶自利，或尿闭肿胀，或心悸气促，或躁烦神昏，或抽搐动风，或吐衄下血等。但通过治疗，若能利止、血宁、肿退、喘缓、手足转温、小便续出、脉转宽缓者，便有一线生机。尤以“肢温”、“利止”、“脉徐出”等为向愈的指标，此是从少阴病预后中所悟出，其余也是根据少阴病阳回阴消则向愈这一着眼点举一反三而来。 2. 亡阳危证、死证 《伤寒论》中有关的条文有283、296、295、298、299、300、297、317、294、284等条（条文略）。综合各条分析，计有三方面危绝之症：（1）凡下利不止、畏寒加甚、四肢厥逆不复、呕吐、烦躁不安、息高喘促、汗出、脉沉细欲绝或脉不至，为阴盛阳脱，极危之候。（2）下利虽止而反见头眩、时时自冒，脉不至，是真阴内竭，无液可下之危绝之证。（3）若伤津、动血、谵语、小便难等，亦为预后险恶之危证。以上几点对判别尿毒症的预后同样有参考价值。如曾治一尿毒症患者，主要表现为肢肿尿少、心悸、喘促、不能平卧、烦躁不安、呕恶频频，虽经中西医结合多方抢救，最终因下虚上脱、心阳衰竭而死亡。 结语 以上讨论了《伤寒论》少阴病篇理论与尿毒症临床实践的一些联系。但是，少阴病不等于尿毒症，少阴病所概者广，热病或杂病中凡以阴盛阳微为主要病机者，无论寒化、热化、兼证、变证均可属少阴病范畴，而尿毒症仅是现代所称的一种病症，然而它的病机、临床表现却与少阴病有诸多相关（虽不尽相同）。由于尿毒症病情危重，变化复杂，若胸无准绳，用药往往莫衷一是，舍本求末。而少阴病之证治则分述明确，变化、预后亦列载详明，其论治原则为后世开不少法门，今以之指导尿毒症的辨证施治，可以执简驭繁，临证用以判别症情的吉凶，又能见微知著，及时应变。 （编辑：郑国键） |
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