技术背景
自1989年提出以来，前牙区拔牙后的即刻种植变得越来越常见。它降低了拔牙后的治疗时间，压缩了整体疗程，改善了患者的体验。文献中报道的即刻种植（有或者没有临时修复）与延期种植具有相当的留存率。因此即刻种植的美学变得越来越重要，尤其是美学区的单牙种植。种植体周围黏膜组织的厚度影响基台材料的选择，所有这些都必须保持平衡才能实现可预测和可持续的美学效果。
天然牙拔除后，临床上的一些困难使制作种植临时修复体变得复杂。种植体周围黏膜组织常常在拔牙、拔牙窝清创和种植体植入后立即塌陷，使得记录位置偏离中心的种植体周围的龈下轮廓和拔牙前牙颈部形态的任务变得复杂。任何骨移植材料也必须由临时修复体或个性化愈合基台充分支撑。
另一方面，临时修复材料（丙烯酸类树脂，双丙烯酸树脂，或复合树脂）内掺杂的血液污染物可以在后来发生氧化，导致临时修复材料变色和强度降低。一种能控制拔牙窝出血的工具将会在这个过程中很有作用。目前的方法，例如Nealon技术，使用液体粉末方法将材料涂覆到临时种植体基台周围的牙槽窝中，或者注射一种混合材料，可能不足以准确地复制粘膜组织的龈下轮廓。也有人建议使用现有（自体）拔除的牙齿即刻制作临时修复体。Steigmann和Wang报道了使用拔除的牙齿制作临时修复体保留牙间组织的美学效果以及患者的满意度。
美学区拔除无法保留的患牙后进行即刻种植，如何保存其周围的硬组织和软组织，目前已成为口腔种植医生面临的最大挑战之一。一些研究的结果已经表明，植骨后使用个性化愈合基台或者临时修复体可以达到较好的生物学和美学效果。Stephen J. Chu教授利用一种预先设计好的、复制牙根颈部形态的壳状工具（shell 技术，图1 ）可以帮助实现引导组织保存和持久的美学效果，并且具有简单、便捷、可靠和省时等优点。
图1 即刻种植后复制天然牙根颈部形态的shell工具
制作IIPR的关键因素
即刻种植的临时修复体（IIPR）应包含几个关键的基本设计要素，以实现简单、便捷、快速、可预测和可重复制作的目标：
1
待拔牙齿的龈下轮廓和颈部根部区域的形态应在其拔除前复制。
2
龈下形态应在IIPR中独立于种植体位置进行记录。目前的知识表明，种植体植入的位置应该距离唇颊侧中央游离龈缘至少3至4毫米，并且在唇颊侧骨嵴顶的腭侧2毫米，也就是说，应该在空间上偏离中心。
3
将骨移植材料放置到间隙中，达到游离龈缘的水平，然后用IIPR进行支撑、保护和维持，IIPR作为拔牙窝封闭的装置，对于美学效果至关重要。
为了实现这些目标，Stephen J. Chu教授团队开发了可预制的聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）的壳状装置（shell），以复制在颈部区域获取的天然牙根的形状和尺寸，并且适当地支撑龈下粘膜组织。这个工具的模拟型（物理实体）和STL格式的电子版都已具备。模拟型可以与任何现有的螺丝固位的临时修复组件（例如PreFormance Temporary Cylinder，Biomet 3i）连接，从而获取与种植体位置无关的黏膜组织的龈下轮廓。通过模拟缺失牙齿的确切尺寸，特别是在新的临时修复体的颈部部分，可预期的保留所有相关信息，使自然的穿龈轮廓得以实现。
Shell技术临床案例
一位26岁的女性右上颌中切牙有过外伤史，X线表现可见牙根内吸收（图2）。切端折断后，牙齿的代偿性过长，使得右上1唇侧龈缘的位置与对侧同名牙（左上1）相比更靠下（图3）。通过牙周探诊评估牙龈生物型，尽管所有相邻的牙齿都是薄龈生物型，但经检查中切牙的牙龈还是厚龈生物型。用不可逆的水胶体（藻酸盐）制取切牙的印模（Jeltrate，Dentsply），并用自聚合丙烯酸树脂（Super-T，American Consolidated）制作临时冠。
图2 患者出现上颌中切牙的内吸收病变；注意用复合树脂修复的远中切缘冠折。
图3 计划拔除的患牙，其牙龈缘顶点的位置在最终修复时需要调整。
下图是为右上中切牙制作的中等大小的壳状工具；显示了三种视图：（a）唇侧观，（b）唇面观，（c）咬合面观。
用15c刀片进行龈沟内切口，在微创拔牙之前将上面的牙龈纤维从牙根表面分离。在拔牙窝清创后，将4mm直径的种植体（3i T3，Biomet 3i）植入在偏腭侧的位置。
此时，种植体周围的粘膜组织已经明显塌陷。预先制作与右上中切牙形态匹配的壳状装置，每一个壳状装置都是个性化的（图4）。在拔牙窝内确认就位（图6），确保聚醚醚酮（PEEK）修复组件（PreFormance Temporary Cylinder，Biomet 3i）安放并用丙烯酸树脂填充（图7b）前，壳状装置能够正确支撑粘膜组织（图7a）。种植体植入拔牙窝中有助于控制出血，壳状装置能够帮助这一过程。临时冠放入其中，与临时修复组件相连接，形成一个完整轮廓的临时牙冠（图7c）。丙烯酸树脂聚合后，将螺丝固位的临时修复体取下并连接到种植体替代体上，然后修整过量的丙烯酸树脂。使用预制装置的优点在于，它简化了复制龈下轮廓的具有挑战性和耗时的工作。现在医生可以专注于精修IIPR（即刻种植临时修复体）的轮廓（图8）。使用预制的shell可确保临时冠的合适形态，无论种植体的位置如何（即，如果种植体偏腭侧则为凸形，如果偏唇侧则为凹形），因为不管种植体放在哪，IIPR都可以与临时修复组件相连接（图9）。当IIPR的咬合调整合适，表面已经完成抛光和清洁之后，再放入骨移植材料。
图6显示壳状装置（shell）在与临时修复组件粘接前，要在拔牙窝中确认就位到游离龈缘水平。shell的近中缘设计得更向切端方向突出，以指示近中龈乳头。shell支撑粘膜组织，复制牙根颈部形态，还能控制出血。
图7 中显示（a）Preformance Temporary Cylinder临时修复组件就位，（b）使用Nealon技术加入丙烯酸树脂以连接两部分。（c）使用自固化丙烯酸树脂对预制临时冠进行调整，以制作一个完整的临时修复体。
图8 将临时修复体从口中取出，安放在替代体上，以便在重新放入患者口腔前将多余的丙烯酸清除以及修整、抛光和清洁。
图9 使用预制shell装置时，无论种植体位置如何，临时修复体都具有合适的龈下轮廓。当种植体偏腭侧时，shell可以实现适当的唇侧轮廓。如果植入位置过于偏唇侧，可能会导致唇侧轮廓较平 。
将IIPR从种植体上取下，并放置平坦的愈合基台，这样可以清楚地进入唇侧骨板和种植体之间的间隙。然后放置骨移植物材料并用无菌充填器填塞至唇侧龈缘水平。
这些颗粒可能不具有生物反应性，可以掺入粘膜组织，有可能增加其厚度。骨移植材料作为支架来抵消骨的改建和重塑，确定唇侧骨的形状和轮廓，并使塌陷最小化。然后小心地取下愈合基台，使骨移植物颗粒不受干扰，清洁并放入临时修复体，起到封闭牙槽窝的作用。
预先复制好了牙齿的颈部形态，并且增加了骨移植材料，理论上可以增加牙槽嵴的丰满度。手术后1周进行术后随访，并使该部位再愈合19周，在此期间患者对剩余牙齿做了美白。种植体植入后5个月首次取下IIPR。可以看到种植体周围优良的牙槽嵴和软组织轮廓。
最终修复是一个粘接固位的金属烤瓷冠与个性化的金属合金基台。个性化基台在连接到种植体之前进行了镀金和清洁。使用复制代型（Luxatemp Ultra，DMG America）间接粘接技术临时粘接最终牙冠，避免了粘接剂残留刺激牙周组织的风险。
最终修复体与周围牙列和牙周的粉色和白色美学相融合。在治疗后的1年回访时，右上中切牙的唇侧轮廓甚至优于对侧天然牙的轮廓。
结论
使用符合黏膜组织龈下轮廓的预制壳状工具（shell）对于硬组织和软组织的保存具有临床相关性和重要性。它解决了美学区前牙拔除后即刻种植和制作即刻临时修复体所面临的多个临床挑战。这种工具可以补偿即刻种植体周围软组织塌陷和植体位置的偏中心问题。它可以恢复拔牙前牙颈部的形态，并可帮助封闭植骨术区。本文的临床病例体现了shell在实现引导组织保存和可持续美学时的易用性、简便性、可重复性、一致性和可预测性。
