直立性低血压(OH)和直立性不耐受综合征的治疗包括患者教育、生活方式改变、调整影响血药的药物及α受体激动剂等药物治疗。 当前OH的治疗策略汇总见图1。 图1. OH治疗策略 与生活方式调整的建议相结合,宣教同样可以显著改善OH症状,即使血压升高的幅度很小(10~15 mmHg),也足以在机体自身调节范围内产生功能上的显著差异。动态血压监测有助于区分异常的昼夜模式,也有助于了解接受治疗的患者卧位或夜间高血压。 细胞外容量扩张是重要的治疗目标。对无高血压的患者,应指导摄入足够的盐和水,每天达到2~3 L液体和10 g氯化钠。有报道发现迅速摄入冷水对于对抗直立性不耐受和摄食后低血压有效。 评估血管活性药物(如抗高血压药物、硝酸酯、利尿剂、抗抑郁药或多巴胺类药物)与OH相关性的几项研究得出了截然不同的结果。过度抗高血压治疗可增加OH风险。过度高血压治疗是指应用高剂量抗高血压药物,或增加抗高血压药物的数量,或使得血压降到<140 0="">140> 药物诱导的自主神经衰竭患者,主要治疗策略是消除致病因子。证据等级为中等,长时间的随机对照研究结果将对停药后产生风险-获益的净效应有重要影响。 有先兆症状的患者应鼓励他们进行反压动作,如下肢交叉和蹲坐。 老年患者有重力性静脉淤滞时可使用腹带或弹力袜治疗。 睡眠时床头抬高(>10°)可预防夜间多尿,维持更好的体液分布,改善夜间高血压。 α受体激动剂米多君是有效治疗慢性自主神经衰竭的一线药物。虽然不能治愈,也并非对所有患者都有效,但对有些患者效果特别明显。毫无疑问,米多君可升高卧位和直立位血压,从而减轻OH症状。在3项随机安慰剂对照试验中证实米多君(2.5~10 mg,每天3次)有效。 米多君的疗效超过了其副作用。证据等级为中等,未来研究对米多君疗效的评估可能有重要意义。 氟氢可的松(0.1~0.3 mg/d)是一种盐皮质激素,促进钠潴留和扩充液体容量。两项小样本观察性研究(与睡眠时床头抬高联合)和一项60例患者的单盲研究表明血液动力学得到改善,且接受治疗的患者症状减少,血压较前升高。 氟氢可的松的疗效性超过了不良反应。证据等级为中等,未来研究对氟氢可的松疗效的评估可能有重要意义。 其他少用、单独或作为联合治疗的方法有:用于夜尿增多的去氨加压素、用于餐后低血压的奥曲肽、用于贫血的促红细胞生成素、吡啶斯的明、使用拐杖、少食多餐、适当的腿部和腹部肌肉锻炼,特别是游泳。但对其功效的评估尚缺乏足够证据。 屈昔多巴是去甲肾上腺素的前体,是由美国食品和药物管理局批准用于治疗症状性神经源性OH的α受体激动剂,具有中枢和外周作用。最近,在4项共有485例患者入组的短期随机对照试验中证实屈昔多巴治疗神经源性OH是有效的。研究显示,与安慰剂比较,屈昔多巴治疗2周后可明显增加站立位收缩压和改善症状,但在8周后失去疗效。因此,目前的证据不足以证实长期使用屈昔多巴的有效性。 表1. OH的治疗建议 其他建议和临床观点: ·跌倒风险较高的OH人群,应避免过度降压治疗,建议进行降压药物的调整,以收缩压目标值达140~150 mmHg为宜。 ·跌倒风险较高的OH人群,建议优先使用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂和钙通道阻滞剂进行降血压治疗,尽量避免使用利尿剂和β受体阻滞剂。 刘文玲教授,现任北京大学人民医院心内科主任医师,中国心脏联盟晕厥学会主任委员;在长期的临床工作中积累了诊断和治疗心血管系统疾病的大量临床经验,尤其擅长晕厥、心律失常、心肌病的诊断和治疗,特别是在遗传性心律失常诊疗方面有较高的造诣,包括遗传性心律失常(长QT综合征、Brugada综合征、室性心动过速和室上性心动过速),以及以心律失常为主要表现的心肌病(致心律失常性右室心肌病、肥厚型心肌病和扩张型心肌病)等,在国内首先报道了预激综合征的基因位点,发现了长QT综合征新的基因突变点;已在国内外发表论文30余篇,主编论著3部,参编论著20余部。 贾国栋,解放军总医院南楼保健科副主任、临床医学博士、副主任医师,从事老年心血管病学医疗、保健、科研工作,擅长综合评估心血管疾病危险因素,对高血压、冠心病、血脂异常等心血管疾病的防治有独到见解。现任中国老年保健医学研究会老年晕厥分会常务委员兼秘书长,中国老年学学会老年医学委员会心血管病专家委员会委员,海南省康复医学会常务理事,海南省康复医学会心血管康复专业委员会副主任委员。 相关链接 【指南】刘文玲团队解读2018 ESC晕厥指南(4):反射性晕厥的治疗 【指南】刘文玲团队解读2018 ESC晕厥指南(3):反射性晕厥和直立性低血压晕厥的检查方法 【指南】刘文玲团队解读2018 ESC晕厥指南(2):诊断评估和基于危险分层的处理 【指南】刘文玲团队解读2018 ESC晕厥指南(1):晕厥定义、分类及鉴别诊断 |
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