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关于附子反半夏的记载，最早见于清·张璐《本经逢原》“附子”条下。《神农本草经》中已记载“勿用相反、相恶者”，且明确指出“乌头反半夏”。但附子与半夏相伍同用，早在仲景时期已经开始，后世医家运用亦广。《本草纲目·毒草类》标明附子为纲，于“释名”项下注明“其母为乌头”，后历经各代本草发微，张锡纯即在《医学衷中参西录》称“附子乌头天雄皆反半夏”。对此二药的应用，迄今医者仍众说纷纭，给临床处方、药房调剂、学术研究等都带来极大困惑。为探求附子半夏是否相反的根据，本文从附子与半夏基源、临床配伍应用、现代信息化研究及药理学研究等方面加以探讨。 1附子半夏源流考 附子与半夏入药均首载于《神农本草经》。附子，为毛茛科植物乌头AconitumcarmichaeliiDebx．的子根的加工品，《本草纲目》记载：“气味辛，温，有大毒。”《蜀本草》载：“乌头旁出附子，附子旁出侧子明矣。似乌鸟头为乌头，两歧者为乌喙，细长乃至三四寸者为天雄，根旁如芋散生者名附子，傍连生者名侧子，五物同出而异名”。半夏，为天南星科植物半夏Pinelliaternata（Thunb．）Breit．的干燥块茎，《本草纲目》记载：“辛，温，有毒。” 最早详细记录“十八反”的是陶弘景《本草经集注》载19种药物：甘草反大戟、甘遂、芫花、海藻，藜芦反细辛、芍药、人参、丹参、沙参、玄参、苦参，乌头反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及，为目前公认的十八反药对的来源。笔者从本草源流出发，翻阅清代之前的本草，并未发现明言附子反半夏者。即使在《本草纲目》中附子虽与乌头在同一条目下论述，亦未提到附子反半夏，且在其附方中还有附子与半夏同用以治疗胃冷有痰的小方：“胃冷有痰，脾弱呕吐。生附子、半夏各两钱，姜十片，水两盏，煎七分，空心温服。一方：并炮热，加木香五分。”至清·张璐《本经逢原》始记载附子反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及，且该书重在药理阐发，并非本草学专著，记录的反药前后亦较矛盾，在《张氏医通》的附子散中，亦有半夏与附子同用。 以上可以看出，从陶弘景《本草经集注》记载乌头反半夏等药开始直至《本经逢原》为止，在近1200年的时间里中医界并没有附子与半夏等药相反的记载。1963年颁布的首部《中华人民共和国药典》亦未记录附子反半夏，仅指出“孕妇忌用”。从1985版至今历版方才指出凡与川乌、草乌不宜同用的药物均不宜与附子同用。究其原因主要为，现代药物化学研究表明，川乌、草乌、附子的主要成分均为乌头类生物碱类，据此便认为凡与川乌、草乌相反的药物亦与附子相反。 总之，对于附子在清以前1200多年以及建国后20多年间均无与半夏等药相反配伍禁忌的记载，在现代研究中应予以充分重视。极少数的相反记载是何原因已不好追究，但基本上可以肯定，两者配伍不作为常规禁忌，附子不属于“乌头类”相反的常规范畴。 2附子半夏配伍的临床应用 附子半夏相伍，最早见于《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》篇：“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。”乃仲景为治疗寒邪内阻，阴寒湿浊上犯所致腹中雷鸣疼痛、胸胁逆满呕吐之证而设。在小青龙汤的加减、竹叶汤方加减中均出现附子与半夏配伍。其后，历代医家多有运用，如《千金方》半夏汤、附子五积散、大五饮丸、大茯苓汤、姜椒汤；《太平惠民和剂局方》半夏散方、骨碎补丸、十四味建中汤；《圣济总录》大半夏丸、独活汤；《伤寒六书》回阳救急汤；《证治准绳》控涎丸；《张氏医通》附子散等；《外台秘要》神丹丸；《丹溪心法》浆水散、生附汤；《河间六书》大百劳丸、小半夏汤等，均是附子与半夏同用。 近代附子配伍半夏应用亦较广，《丁甘仁医案》中附子配半夏者多达50多处，其治疗病种包括痰饮、肿胀、痢疾、哮喘、痹证等。刘沛然以半夏配伍附子，剂量加以增减，称积40年之经验，凡有冷痰之证，两者配伍疗效甚殊而尚未发现不良反应。并进一步指出：“半夏附子合用对阳虚寒痰冷饮的病证能斩关夺将，使阳气回，寒痰化，沉疴起，病邪除。”姜春华、朱良春、颜德馨等名老中医都曾先后郑重地撰文驳斥过附子反半夏之说。邓宏等通过分析历代医家及近代临床对附子、半夏配伍的认识，列举临床典型病案，总结了附子、半夏配伍的临床应用经验和使用注意事项。认为在使用附子、半夏配伍时，只要抓住基本病机“寒”和“痰”的共性，合理运用，煎煮方法得当，两者配伍能大大提高疗效，不是常规禁忌。 3附子半夏配伍的药理学研究 有文献对20世纪90年代以前54篇十八反动物实验研究的报道结果进行分析发现：其中有关附子与半夏配伍的14篇，仅2篇实验结果提示毒性增加，其余文章结果未见毒性增加。李玲等亦通过研究附子配伍半夏对大鼠心、肝、肾功能和形态学的影响，发现附子、半夏配伍用药后，对心脏有明显的毒性反应，对肾脏和肝脏形态学也有影响。亦有文献报道，将附子半夏按1∶1比例，分为附子和半夏合并煎液，附子、半夏单煎液，附子半夏单煎后混合的合并液四组，利用超高效液相色谱-飞行时间质谱联用技术（UPLC/Q-TOF-MS）进行动物急性毒性试验，结果四组毒性的大小依次为合煎液>合并液≈附子单煎液>半夏单煎液；进一步的体外细胞毒性结果表明附子单用、合用、合煎都对细胞毒性有剂量依赖性影响，且合煎液>合并液≈附子单煎液>半夏单煎液。然而其煎煮方法为，药物浸泡30min后煎煮，煮沸30min提取煎液。其附子的煎煮方法明显有悖于中医理论，所以该研究的结果有待商榷，并不能说明附子半夏合用毒性增强。 附子配伍半夏生物碱含量的测定，翁小刚等通过高效液相色谱法（HPLC）定量地对“半蒌贝蔹及攻乌”进行测定，采用生附片分别与生半夏、全瓜蒌、浙贝母、白蔹、白及进行混煎，结果除半夏外，其他诸药与附片配伍均能使水煎剂中次乌头碱的含量增高。朱日然等通过利用电喷雾质谱方法（ESI-MSn），对附子与半夏不同炮制品配伍前后生物碱在种类和含量方面的变化进行半定量分析，结果表明，附子与半夏不同炮制品混煎液中双酯型与单酯型生物碱的含量依次为附子与生半夏>附子单煎>附子与法半夏>附子与姜半夏。 4附子配伍半夏的信息化研究 有文献报道，对明清以降129名医家的20313个案例进行分析，共载反案486个（占总案例数的2．39%），其中附子配半夏应用最多，占反案总数一半以上（51．68%）。据陈馥馨统计，《普济方》和《全国中药成药处方集》中收录十八反药对共411方，其中以附子半夏药对组方最多，达163方，占39．66%。于大猛等在对历代方剂研究的1297首方剂中，附子半夏配伍方剂占49．81%。在基层调査的198首处方中，附子半夏配伍处方占42．42%。范欣生等对历代含“十八反”药对的96529首方剂，采用关联规则分析药物支持度和置信度，结果显示支持度最高的和频数最多的都是附子-半夏（43．56%，649次）。以上结果显示：附子、半夏配伍在临床上的高应用度与其配伍时提及需配伍禁忌，这两点需要我们深入探究。 5总结 综上所述，究竟是“相反则彼我交仇，必不宜合”（《本草经集注》），还是“取其性之相反，使自相攻击，以成疏渝决排之功”，难以定论。用药如用兵，遣方如布阵，用兵精巧则克敌制胜，用药精良则起大病。但就附子配伍半夏的临床应用及药理学研究看，只要临证辨证准确，病情需要，就不能囿于“乌头反半夏”之说，该相伍时就相伍。但是，在《神农本草经》及历代本草中，半夏与附子皆属于下品（有毒）之药，“主治病多应地，有毒，不可久服”，即使能够相伍，应用时也必须小心谨慎，密切观察病情，中病即止，不能长期大量服用。 |
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