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反药同方配伍应用一直为医家所争议，其中附子与半夏配伍的安全问题尤其受到关注。古代医家对此论述不一，金元以前的文献并没有明确指出附子与半夏相反，而最早记录附子、半夏相反的本草著作是金元时期张元素的《珍珠囊》，指出“川乌头，辛，纯阳，去寒湿风痹、血痹，行经。与半夏、瓜蒌相反，与附子同”。之后汪昂在《本草备要》附子条目下有“反贝母、半夏、瓜蒌、白及、白蔹”的记载；张璐在《本经逢原》中提出“附子，辛，热，大毒。反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹”，在半夏的条目中也有“反乌、附者，以辛燥鼓激悍烈之性也”的记载；张锡纯亦云：“附子、乌头、天雄，皆反半夏”。然而亦有学者认为，附子、半夏可以配伍使用，因为金元以前的本草著作并没有明确提出半夏、附子相反，而且古代附子、半夏同用的方剂有500余首，再者，乌头与附子虽出自同一植物，但其主治却不同，不能等同。我们通过对1979年至2014年期间附子、半夏同方配伍的研究应用报道进行整理分析，探讨附子、半夏反药临床应用的配伍特点、适应病证以及不良反应情况，以供临床参考。 1资料与方法 1.1数据来源及检索方式 附子、半夏反药同方的公开文献来源于中国知识资源总库(CNKI)、万方医学期刊全文库、维普中文科技期刊全文数据库。分别以“十八反”“附子AND半夏”“附子AND贝母”“附子AND瓜蒌”“附子AND白蔹”“附子AND白及”“乌头AND半夏”“乌头AND贝母”“乌头AND瓜蒌”“乌头AND白蔹”“乌头AND白及”为关键词进行全文检索，时间范围为1979年1月至2014年12月。 1.2纳入及排除标准 纳入附子、半夏同方配伍使用的临床经验、体会，或文献中记载有附子、半夏同方配伍使用的医案；详细记录症状、病名、方剂组成；一次文献。排除重复发表的文献。 1.3数据管理及统计方法 采用Excel2003建立数据库，提取纳入文献的文献名、作者、文献来源、年卷期页、临床案例摘录、疾病。采用描述性分析对附子、半夏反药同方应用的疾病系统，主要病症进行统计；采用江苏省方剂研究重点实验室开发的中医药关联规则挖掘软件V1.0对其同方配伍药对及核心药组进行关联规则分析。 2结果 2.1附子、半夏同方应用治疗疾病统计 纳入文献共1295篇。附子、半夏同方配伍临床主要应用于咳喘、胸痹、胃炎胃痛、慢性肾功能衰竭、腹泻、呕吐、痹证、眩晕、风湿性心脏病等疾病，其中关于咳喘的研究文献为176篇，占所有纳入文献的13.59%；胸痹86篇，占6.64%；胃炎、胃痛77篇，占5.95%；慢性肾功能衰竭57篇，占4.40%；腹泻52篇，占4.02%；呕吐48篇，占3.71%；痹证35篇，占2.70%；眩晕34篇，占2.63%；风湿性心脏病22篇，占1.70%。 附子、半夏同方应用所治疗的病症可以归属于消化系统、心血管疾病、呼吸系统、泌尿系统、五官科、脑血管疾病、风湿病、肿瘤，其中消化系统290篇，占22.39%；心血管疾病260篇，占20.07%；呼吸系统208篇，占16.06%；泌尿系统115篇，占8.88%。 2.2附子、半夏同方应用病例数统计 1295篇文献共涉及患者30042例。附子、半夏同方配伍应用在咳喘、慢性胃炎、胸痹、胃痛、腹泻、肺原性心脏病、慢性乙型肝炎、痹证、慢性肾功能衰竭、心力衰竭、眩晕的病例数较多，其中应用于咳喘的病例数最多，为3580例，占总数的11.92%；应用于慢性胃炎的病例数为2663例，占8.86%；应用于胸痹的病例数为2551例，占8.49%；应用于胃痛的病例数为1899例，占6.32%；应用于腹泻的病例数为1552例，占5.17%；应用于肺原性心脏病的病例数为1369例，占4.56%；应用于慢性肾功能衰竭的病例数为1213例，占4.04%；应用于慢性乙型肝炎的病例数为1200例，占3.99%；应用于痹证的病例数为1079例，占3.59%；应用于心力衰竭的病例数为936例，占3.12%。 附子、半夏同方应用于消化系统、心血管疾病、呼吸系统、泌尿系统、风湿病等的病例数较多，其中应用于消化系统疾病的病例数为10192例，占总数的33.93%；应用于心血管疾病的病例数为7033例，占23.41%；应用于呼吸系统疾病的病例数为3778例，占12.58%；应用于泌尿系统疾病的病例数为2614例，占8.70%；应用于风湿病的病例数为1079例，占3.59%；应用于五官科疾病的病例数为965例，占3.21%。 2.3附子、半夏同方应用的配伍特点 在1295篇附子、半夏反药同方配伍处方中，支持度较高的核心药物除了附子、半夏外，还有甘草、茯苓、干姜、白术、桂枝等；支持度较高的核心药对为附子-半夏、附子-甘草、半夏-甘草、半夏-茯苓、附子-茯苓等；支持度较高的核心药组为附子-半夏-甘草、附子-半夏-茯苓、附子-半夏-干姜等。支持度排在前10位的核心药物、核心药对、核心药组具体见表1。 2.4附子、半夏同方应用于不同系统疾病的配伍 特点由频繁项集模式得出，附子、半夏同方应用于消化系统疾病支持度较高的核心药物为甘草(65.0%)、干姜(56.9%)、白术(47.9%)、党参(42.8%)、茯苓(41.8%)、黄连(30.2%)、陈皮(29.3%)、大枣(24.1%)、生姜(20.3%)、砂仁(20.3%)。由频繁关联且相关模式得出附子、半夏应用于消化系统疾病支持度前10位的核心药对具体见表2。 由频繁项集模式得出，附子、半夏同方应用于呼吸系统疾病支持度较高的核心药物为甘草(64.7%)、麻黄(57.2%)、细辛(51.2%)、茯苓(47.0%)、五味子(41.9%)、桂枝(38.6%)、干姜(36.3%)、陈皮(35.8%)、杏仁(30.7%)、白术(21.4%)。由频繁关联且相关模式得出附子、半夏应用于呼吸系统疾病支持度前10位的核心药对具体见表3。 由频繁项集模式得出，附子、半夏同方应用于心血管疾病支持度较高的核心药物为桂枝(58.1%)、甘草(55.7%)、瓜蒌(49.6%)、丹参(48.0%)、茯苓(40.7%)、薤白(39.0%)、人参(32.5%)、黄芪(30.0%)、干姜(26.4%)、白术(26.0%)。由频繁关联且相关模式得出附子、半夏应用于心血管疾病支持度前10位的核心药对具体见表4。 2.5附子、半夏同方应用的不良反应 有关半夏、附子同方应用的不良反应报道共有3篇。2例附子、半夏同用出现口周、舌尖麻木，上腹部不适，恶心呕吐，胸闷憋气，全身乏力中毒反应的患者，认为熟附子在炮制的过程中已经祛除毒性，附子与半夏单药中毒的可能性甚微，推断为附子、半夏同用而犯禁忌。崔静报道患者服用含半夏、附子的复方，出现口、舌尖、面部、全身麻木，且感头晕、心悸、四肢乏力、呼吸乏力、濒死感，但作者并未明确指出是否为附子、半夏同用而中毒。陈保平报道某患者服用含附子6g、制半夏9g中药复方后20min，出现嗜睡、口麻、手指麻木、手颤抖等中毒反应，饮用蜂蜜水100ml，1h后上述情况消失。 3讨论 本研究结果显示，附子、半夏反药同方配伍在临床上主要应用于咳喘、胸痹、胃炎胃痛、慢性肾功能衰竭、腹泻、呕吐、痹症、眩晕、风湿性心脏病等病症，主要归属于消化系统、心血管、呼吸系统、泌尿系统疾病，提示其共同的病机为脾肾阳虚，痰湿内蕴。 附子、半夏同方配伍临床应用的核心药物挖掘结果显示：1)在治疗消化系统疾病时，支持度较高的药物中甘草、白术、党参、茯苓、大枣均可健脾补气，砂仁、陈皮均可行气化痰湿，干姜、生姜温中止呕，黄连清热燥湿，提示附子、半夏同方配伍治疗消化系统疾病时多与补气健脾、行气化湿、温中止呕、清热燥湿之药配伍，而消化系统疾病多寒热错杂，故多使用干姜、黄连寒热搭配。关联相关度较高的药对为半夏-甘草、甘草-附子、半夏-干姜、干姜-附子、干姜-甘草、甘草-白术、白术-茯苓、干姜-白术、党参-白术，提示附子、半夏同方配伍治疗的消化系统疾病多为脾胃气虚、寒痰内蕴之证。2)在治疗呼吸系统疾病时，支持度较高的药物中甘草和中益气、调和诸药，麻黄宣肺解表，桂枝温经解表，细辛、干姜均可温肺化饮，白术、茯苓健脾祛湿，五味子收敛肺气，陈皮行气化痰，杏仁止咳平喘，提示附子、半夏同方配伍治疗呼吸系统疾病多与温肺化饮、健脾祛湿、宣肺解表、止咳平喘之药相配伍。关联相关度较高的药对为半夏-甘草、甘草-附子、半夏-麻黄、附子-麻黄、半夏-细辛、细辛-附子、细辛-麻黄、甘草-麻黄、甘草-细辛、甘草-茯苓，提示附子、半夏同方配伍治疗的呼吸系统疾病多为风寒外伤、寒痰蕴肺、脾肾阳虚之证。3)在治疗心血管疾病时，支持度较高的药物中人参、黄芪、白术、茯苓、甘草均可益气健脾化湿，桂枝、薤白通阳散结，瓜蒌宽胸散结，丹参活血祛瘀，干姜温里回阳，提示附子、半夏同方配伍治疗心血管疾病时，多与益气健脾、通阳散结、宽胸散结、活血祛瘀之药配伍。关联相关度较高的药对为半夏-桂枝、桂枝-附子、半夏-甘草、桂枝-甘草、瓜蒌-薤白、桂枝-瓜蒌、丹参-桂枝、丹参-瓜蒌、丹参-薤白，提示附子、半夏同方配伍治疗的心血管疾病多为脾肾阳虚、气虚、痰瘀互阻之证。 从公开文献资料的分析来看，附子、半夏确有配伍临床应用，但亦有3篇同用中毒的报道。《小品方》里有“夫服相反畏恶之药，虽不即毙，然久远潜害”的记载，虽然附子、半夏临床上的不良反应较少，但也应谨慎使用，同时注意合理配伍，防其“久远潜害”。 |
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