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2型糖尿病是我国糖尿病人群中的主体，也是糖尿病防治工作的重点 2型糖尿病患者常合并一个或多个代谢综合征的临床表现，如高血压，血脂异常，肥胖等疾病，这些伴随疾病增加了2型糖尿病并发症的发生风险、发展速度及危害。 循证医学的证据表明2型糖尿病的防治，必须采取多种疾病同时干预的综合防治措施。  一，2型糖尿病综合控制目标 2型糖尿病理想的综合控制目标，因患者的年龄、合并症、并发症等不同，有相应的目标值:。 2型糖尿病理想的综合控制目标见表1： 表1：2型糖尿病理想的综合控制目标  二，血糖检测 1，毛细血管血糖(SMBG)监测 血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，其结果有助于评估糖尿病患者糖代谢紊乱程度、制定合理的降糖方案，依据糖尿病治疗效果，调整治疗方案。其中最便捷最常用的检测方法是毛细血管血糖监测法(SMBG)即指血糖监测。 具体原则如下： (1)，因血糖控制非常差或病情危重而住院治疗者每天监测4一7次血糖，或根据治疗需要监测血糖。 (2)，院外治疗期间，每周监测测2一4次空腹或餐后2小时血糖 (3)，使用胰岛素治疗者，依使用方法监测： a.使用基础胰岛素的患者应监测空腹血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素剂量； b.使用预混胰岛素者，应监测空腹和晚餐前血糖。根据空腹血糖调节晚餐前胰岛素剂量；根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量。空腹血糖达标后，注意监测餐后血糖以优化治疗方案。 注意事项： 餐后2小时血糖应从就餐开始计时，至120分钟(正负5分钟)测量血糖。 指血采集时要消毒剂(酒精)挥发后针剌，进针深度足以使指血自然流出，切匆用力挤压。 2，糖化血红蛋白(HbAIc)监测 作为长期血糖控制状况的金标准，也是临床决定是否需要调整治疗方案的重要依据。糖尿病治疗之初，建议每3个月检测一次，一旦达到治疗目标，可每6个月检查一次。 三 、2型糖尿病高血糖控制策略和治疗路径 生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。 如果单纯生活方式干不能使血糖控制并达标，则开始单药治疗。 药物治疗的首选口服药是二甲双胍，若无禁忌，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。 2型糖尿病高血糖治疗路径，见表2： 表2：2型糖尿病高血糖治疗路径  四，高血糖的药物治疗 1，口服降糖药：可分为主要以促进胰岛素分泌为主的药物，和通过其他机制降低血糖的药物两大类，见表3： 表3：降糖药物分类  二甲双胍：主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周组织的胰岛素抵抗而降低血糖。 许多国家制定的糖尿病诊治指南中均推荐二甲双胍作为2型糖尿病控制血糖的一线用药及联合用药中的基本用药。 循证医学的证据表明，二甲双胍在降低血糖，预防2型糖尿病重、改善糖尿病抵抗等方面有独特的药理作用。 与其他降糖药物相比，使用二甲双胍的患者发生心血管事件的风险明显降低。这可能归功于二甲双胍的降糖作用，同时改善脂代谢、降低体重的多种疗效 2，胰岛素：2型糖尿病患者在生活方式干预和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未能达到控制目标，应尽早(3个月)开始胰岛素治疗。 胰岛素治疗路径见表4、表5： 表4：胰岛素治疗路径1  表5：胰岛素治疗路径2  五，2型糖尿病的代谢手术治疗 肥胖是2型糖尿病的常见伴发症，肥胖与2型糖尿病发病及心血管病发生风险显著相关 临床证据表明，代谢手术能显著降低糖尿病大血管及微血管并发症。此外，单纯肥胖患者接受手术治疗后，发生糖尿病的风险也显著降低。 2011年，国际糖尿病联盟正式承认代谢手术可作为治疗伴有肥胖的2型糖尿病的方法。 代谢手术的适应症 年龄在18至60岁，一般状况较好，手术风险较低，生活方式干预和各种药物治疗难以控制的2型糖尿病，病例选择参考以下标准： (1)，可选适应证：BMI ≥ 32.5kg/m2，有或无合并症的2型糖尿病 (2)，慎选适应证：27.5㎏/m2 ≤ BMI <> (3)，暂不推荐：25.0kg/m2 ≤ BMI <> 代谢手术的术式与选择 (1)，袖状胃切除术 (2)，胃旁路术 (3)，可调节胃束带术等 六，2型糖尿病患者的心脑血管疾病防治 (1)，降压治疗 据统计，门诊就诊的2型糖尿病患者中约30%伴有高血压，糖尿病与高血压的并存，使心血管病、卒中、肾病等疾病的发生明显增加，也增加了糖尿病死亡率。 一般糖尿病合并高血压者降压目标应 <> 老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，血压控制目标可放宽至<140> 血压控制目标见表6： 表6：血压控制目标  (2)，调脂治疗 2型糖尿病患者常伴有血脂异常，表现为血甘油三酯(TG)、极低密度脂蛋白(VLDL)水平升高；高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平下降等血脂异常。 循证医学研究表明，降低总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平可显著降低糖尿病患者发生大血管病变和死亡的风险。 临床可根据患者动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)发病风险，制定不同的达标值。 糖尿病合并血脂异常的危险分层见表7： 表7：糖尿病合并血脂异常的危险分层  保持健康生活方式是维持合适血脂水平和控制血脂紊乱的重要措施，主要包括减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄入。减轻体重，增加运动及戒烟限酒等。 进行调脂治疗时将降低LDL-C作为首要目标；非HDL-C作为次要目标。依ASCVD风险等级，把LDL-L及非HDL-L降到目标值。 降脂目标值见表8、表9： 表8：降脂目标1  临床首选他汀类调脂药物，起始应用中、小剂量他汀，根据个体血脂应达到的目标值，调整剂量或与其他药物联合使用(如依折麦布)。 LDL-C达标后若TG水平仍然较高(2.3一5.6mmol/L)可在他汀治疗的基础上加用降低TG类药物(如非诺贝特)或高纯度鱼油制剂。 如果空腹TG ≥ 5.7mmol/L为了预防急性胰腺炎，首先使用降低TG的药物。  表9：降脂目标2  (3)，抗血小板治疗 抗血小板治疗可显著降低ASCVD风险，首选药物为阿司匹林，常用剂量75一150mg/日顿服，应高度警惕阿司匹林引发的出血倾向。 抗血小板治疗适应症见表10： 表10：抗血小板治疗适应症 七，中医药治疗 近十余年来中医中药治疗糖尿病逐渐规范化、系统化，在针对糖尿病前期、糖尿病以及糖尿病并发症治疗中积累了更多经验，为糖尿病的防治提供更多的选择治疗。 糖尿病中药治疗见表11： 表11 ：糖尿病中药治疗 下期待续 社区宣教之四： 作者：才杰 |
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