压疮诊疗及护理规范

昵称39623158 2018-05-17

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一、定义：

压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。

二、好发部位：

压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。

仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。

侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。

俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。

坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。

三：高危患者：

高危患者（重危、长期卧床、活动不自如、老年、肥胖、水肿、大小便失禁等）有预报和防范措施，评估分值达到高危值，填写“预报表”并跟踪监护。

四、诊断：

（一）瘀血红润期：瘀血红润期又称为Ⅰ期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。

（二）炎性浸润期：炎性浸润期又称Ⅱ期压疮。如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。

（三）溃疡期：根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期Ⅲ期和坏死溃疡期（深度溃疡期）Ⅳ期。

浅度溃疡期（Ⅲ期）：表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。

坏死溃疡期（Ⅳ期）：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。

五、治疗原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。

（一）全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。

（二）局部治疗：局部治疗和护理，加强防范措施，促进愈合，减轻患者痛苦

1、可疑的深部组织损伤：皮肤评估时，局部疼痛、过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象；当更换体位时，应抬高——而不是拖拽患者；避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管；避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥；如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。

2、淤血红润期：去除病因，使压疮不能继续发生。

防止局部继续受压，使用气垫床，增加翻身次数；保持皮肤及床单位的清洁干燥平整；局部皮肤用透明贴或减压贴保护；增加营养摄入，给与高蛋白、易消化的食物。

3、炎性浸润期：保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的关键治疗。

用水胶体（透明贴、压疮贴）敷料覆盖，未破小水泡应减少磨檫和局部继续受压，以防破裂感染，大水泡者应在无菌操作下抽出液体，再用无菌敷料包扎，翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作，根据情况选择红（紫）外线照射治疗促进上皮组织修复

4、浅度溃疡期：清洁创面，促进愈合。

（1）用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、鞣酸软膏等促进创面愈合、预防感染。

（2）在无感染情况下，伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。

（3）创面有感染时,可以使用 ⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料。

5、坏死溃疡期：处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长

（1）存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。

（2）对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。

（3）感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。

（4）对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。

六、护理规范

（一）压疮的预防

1、皮肤清洁卫生、完整性好、无异味、无瘙痒。

2、防范措施落实到位

（1）床单位清洁干燥平整。

（2）高危患者建立床头翻身卡，每2h翻身一次，有记录，记录体位与实际情况相符；翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作。

（3）患者处于各种卧位时应采用软枕或其他设施垫于骨突处。

（4）根据病情给与患者使用气垫床。

（5）平卧需抬高床头时，一般不高于30°，半卧位时足底垫枕屈髋30°，并在髋窝下垫软枕。

（6）长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动，体位放置正确，舒适安全，肢体处于功能位。

（二）压疮监控：实施二级监控

1、实施护理部（压疮管理小组）---护士长的二级监控，有监控记录。

2、病区24h内“压疮预报表”上报护理部或压疮管理小组。

3、责任护士在落实预防措施后在重症护理记录单或“检查反馈表”中应有描述。

4、护士长每周有监控记录，指导和督促预防措施的落实，对高危患者有预报和防范措施，评估分值达到高危值，填写“预报表”并跟踪监护。

5、每月的护士长手册上对预防、发生、治疗压疮的情况有登记分析。

6、护理部每月下科室检查，对疑难问题应组织护理专家会诊，并有记录。

7、难免压疮必须有预报单，经护理部评估确认，护理措施到位，有监控和记录。

（三）健康教育：指导患者及家属了解压疮发生、发展预防知识和护理措施

1、告知患者及家属预防压疮发生的知识和常用护理措施

（1）保持正确的体位：增加翻身次数，避免局部过度受压。因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。

（2）避免局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单整洁平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。

（3）规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。正确实施按摩；患者处于各种卧位时应采用软枕、水垫或其他设施垫于骨突处；平卧需抬高床头时，一般不高于30°，半卧位时足底垫枕屈髋30°，并在髋窝下垫软枕；长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动，体位放置正确，舒适安全，肢体处于功能位；根据病情给与患者使用气垫床。