每天吃三四种降压药，但是高血压还是没有好转，怎么回事？

本文作者为辽宁朝阳市中心医院 张杰医生

大多数的高血压患者在服用一定剂量的降压药之后，都能够将血压控制在一个满意的水平，但是有15%~20%的高血压患者，在改善了生活方式的基础上，应用了足量且合理的3种降压药后，血压还是居高不降，这是怎么回事？实际上，这些高血压患者很有可能是顽固性高血压。

顽固性高血压又称难治性高血压，2008年美国AHA心脏病年会公布了顽固性高血压的定义：应用了足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为顽固性高血压。

发生顽固性高血压的可能原因或并存的疾病因素：1.长期使用某些药物 非甾体抗炎药，包括阿司匹林；拟交感神经药物（减肥丸、可卡因）；兴奋剂（哌甲酯、苯丙胺、右苯丙胺、去氧麻黄碱等）；口服避孕药；肾上腺类固醇类；环孢霉素A；促红细胞生成素；甘草浸膏；含麻黄的草药复合物。2.引起顽固性高血压的继发原因：常见的有阻塞性睡眠呼吸暂停、肾实质疾病、原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄。罕见的有嗜铬细胞瘤、Cushing病、甲状旁腺亢进、主动脉狭窄、颅内肿瘤等。3. 伴有慢性疼痛和（或）长期焦虑等。

顽固性高血压原因的筛查，判断是否为假性顽固性高血压：1.常见为测压方法不当（如测量时姿势不正确、上臂较粗者未使用较大的袖带）；单纯性诊室（白大衣）高血压。结合家庭自测血压、动态血压监测可使血压测定结果更接近真实；2.患者顺从性差（未坚持服药）、降压药物选择使用不当(剂量偏低、联合用药不够合理)，以及仍在应用拮抗降压的药物；3.未改变不良生活方式或改变失败（体重增加或肥胖、吸烟、重度饮酒）；4.容量负荷过重（利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能不全）；5.排除上述因素后，应启动继发性高血压的筛查。

治疗原则：此类患者最好转高血压专科治疗。（1）对继发性高血压引起的顽固性高血压尽可能消除继发原因；（2）消除有可能产生使血压控制不良的诱因；（3）多与患者沟通，提高长期用药的依从性，注意必要生活方式的改变（限酒、限盐、增加活动量、降低体重等）；（4）选用适当的联合方案：先采用3种药的方案例如:ACEI或ARB﹢CCB﹢噻嗪类利尿剂，或由扩血管药、减慢心率药和利尿剂组成的三药联合方案，能够针对血压升高的多种机制，体现平衡的高效降压的特点，往往可以奏效。效果仍不理想者可再加用一种降压药如螺内酯、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂或交感神经抑制剂（可乐定）；（5）调整联合用药方案：在上述努力失败后，可在严密观察下停用现有降压药，重启另一种治疗方案。