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腹壁神经肌肉的解剖 腹壁很多区域是由胸神经支配的， 胸神经发出后经过腰大肌 然后穿过腰方肌， 肋间神经继续向前延伸 走行在腹内斜肌和腹横肌之间， 然后穿过腹直肌到皮下形成肋间神经的前皮支， 支配腹壁前方的皮肤感觉。  另外一个重要的解剖标志点为腰三角 由背阔肌、髂棘和腹外斜肌围成， 此处为过去用于定位腹横平面阻滞的标志点。 以往通过触诊来定位有一定的难度。 此处阻滞可以阻滞到肋间神经的外侧皮支。 而经典的侧方入路只能阻滞到肋间神经的前皮支。 胸腰筋膜 这是一个容易被忽视的结构。 后层是竖脊肌的筋膜； 中层在竖脊肌和腰方肌之间； 前层一部分在腰大肌和腰方肌之间， 一部分在后腹膜后方， 此处即为腹横筋膜。  腹壁神经支配 前方由前皮支支配， 侧方由外侧皮支支配， 脐和耻骨联合中点以下区域， 由髂腹下和髂腹股沟神经支配。
腹壁肌肉 需要熟悉腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹直肌
腹壁神经肌肉解剖 T6大约在剑突下水平， T6-T8神经从肋软骨以下穿过腹直肌到达皮下。 腹直肌前鞘由腹外斜肌和腹内斜肌腱膜形成 腹直肌的后鞘腹内斜肌和腹横肌腱膜形成。 所以在半月线外侧阻滞很难扩散至腹直肌和肋缘下的区域。  腰三角阻滞 腰三角部位进行腹壁阻滞是2001年时提出的， 标示出背阔肌在其前方进行盲探。 局麻药扩散范围可达T7-L1， 前方从髂棘的近端到肋缘下， 后方可至腰方肌旁， 甚至可以扩散至胸椎旁。 注射0.5%利多卡因可以持续4-6小时。 超声引导下腹横平面阻滞 腹横平面阻滞主要有以下几种入路， 肋缘下，侧方，后位，斜向肋缘下，肋缘下+侧方或后方。  根据尸体研究外侧入路药液会沿着腹内斜肌和腹横肌扩散， T10-L1都能扩散到， 但局麻药很难跨越半月线扩散到T9， 所以适合脐以下的手术。
侧方入路和肋缘下入路比较， 肋缘下入路药液注射在腹直肌和腹横肌之间， 侧方入路药液注射在腋中线水平打在腹内斜肌和腹横肌之间。 根据研究肋缘下和侧方都扩散至半月线的位置终止。 侧方与肋缘下两点注射效果比单点注射更好。
后方入路注射在腹横肌腱膜深面， 在腹外斜肌和腰方肌交界处， 也可以扩散到胸椎旁。 后入的阻滞效果会好一些。
外侧入路合后入路比较， 后入路的镇痛时间要更长一些。 对于剖腹产术后镇痛， 后入路的镇痛效果更佳。
从下方表格总结来看， 后入路的扩散范围最广且可扩散至胸椎旁， 阻滞时间也更长， 赵老师也更推荐。  还有一个有意思的问题， 气腹是否会对TAP有影响？ 尸体研究表明扩散范围没有明显区别。 很多文献报道了TAP对于腹腔镜手术术后镇痛由于静脉镇痛， 但与切口浸润麻醉相比没有明显差异。 对于剖腹产术后镇痛， TAP与连续置管相比镇痛效果相似。 腹横筋膜和髂筋膜是连续的， TAP置管或者局麻药剂量过大都可能导致股神经的麻痹， 如果出现股神经麻痹可能导致患者意外跌倒， 但超声引导比盲探可以大大减少此并发症的发生。 超声引导下髂腹股沟神经阻滞 髂棘水平内侧可以TAP的三层肌肉， 腹内斜肌和腹横肌之间可以看到血管神经鞘， 里面就是髂腹股沟神经， 有时会看到髂腹下神经在它的旁边。 髂腹股沟神经的支配变异较多。 髂腹沟神经的走行变异也较多。  髂前上棘水平阻滞髂腹股沟神经， 此处只有腹内斜肌和腹横肌之间看到血管神经鞘。 在腹股沟去髂腹股沟神经也有很多变异。 髂腹股沟神经的来源也较复杂， 如果需要阻滞完全需要同时阻滞T12-L3。 超声引导下腹直肌阻滞 胸神经的前支从腹横肌和腹内斜肌之间， 逐渐走到半月线， 然后走行至腹直肌的后鞘内穿出腹直肌到皮下。 可以在腹直肌和腹直肌的后鞘之间做一些局麻药可以扩散到胸神经前支。 但这种阻滞方法的阻滞效果一般， 但镇痛效果还不错。  超声引导下腰方肌阻滞 腰方肌的文献较多， 得到的结果也不尽相同。 QL1阻滞是打在腰方肌的侧面， 与腹横筋膜阻滞类似。 QL2注射在腰方肌后方。 QL3注射在腰方肌和腰大肌之间.。 其中腹横筋膜对于局麻药的扩散是非常重要的结构。 |
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