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12  这几天，我们一个脑血运重建的群里在积极讨论有关搭桥的内容，很有感触，在我看来，搭桥手术一定是有效的，但一定是仅对个别病例有效的，绝非普世的治疗方法，其关键就在于脑血流动力学状态的评价。恰逢上个月我们召开本年度中国脑血管病论坛时，请来了著名的William J. Powers教授，结合与老人家的交流，回顾一下那篇非常经典的文献—动力学因素对症状性颈动脉闭塞预后的重要性。   原文发表于1998年JAMA杂志，是Powers教授供职于圣路易斯华盛顿大学Barnes-Jewish医院时完成的一个研究，名为圣路易斯颈动脉闭塞研究（St. Louis Carotid Occlusion Study，STLCOS研究）。  该研究1992年开始，1997年结束，得到了NINDS的资助。他们在15家中心进行了一个前瞻性的队列研究，收录颈动脉闭塞的患者419例，按照两个很重要的入选标准（120天内症状；半球缺血症状），并设计了诸多排除标准，最后入组81例，所有患者除了基线数据外，都接受了PET-OEF的评价，其中，正常OEF者42例，OEF处于II期的患者39例。  两组病例经过48个月的随访，评价其卒中的发生比例，结果显示正常OEF者发生卒中3例，而处于II期的患者发生卒中12例，两组预后差异极大，对比两组的基线数据是匹配的，在此基础上，发现年龄和OEF的II期是独立的危险因素，年龄调整后的II期患者，卒中的相对风险为6.0，同侧卒中为7.3，这是非常重要的一个结论，也就是说，对于颈动脉闭塞而言，预后并非都是好或不好，血流动力学因素至关重要，出现血流动力学障碍的病人，其2年的卒中复发率可能高达26%，与症状性颈动脉狭窄的比例一致（NASCET结果），但另一方面，这部分病人在所有颈动脉闭塞患者中所占的比例并不高，我们如何发现这样的病人，是最终给予何种治疗的基础。  也许有一些医生对II期这个概念并不清楚，我们一起回顾一下，对于脑血管的血流动力学评价，一般认为分为3期，分别是0期，即正常状况；I期，脑灌注压（CPP）下降，脑血管自动调节机制发挥作用，也就是通过脑微小动脉的扩张，降低后负荷，从而保证脑血流量（CBF）基本不变，但由此带来了脑血容量（CBV）的升高，此时，脑摄取氧的能力和代谢率都是正常的，患者处于缺血的代偿期，一般不会发生卒中；但随着CPP进一步降低，脑血管自动调节机制以及无法提供足够的血供，即进入我们所说的II期，此时CBF降低，CBV也开始轻度降低，为了保证脑组织不出现缺氧性改变，脑组织提高了氧的摄取能力，体现为氧摄取分数（OEF）的提高，初期还可以维持氧代谢率（CMO2）的平衡，但CPP继续下降会导致CMO2的下降，脑梗塞终于发生了。  相信看到这里，大家终于明白这篇文献的重要性，这是我们所有血管重建工作的一个理论基础，无论搭桥，CEA抑或支架，除了少部分动脉狭窄患者因为易损斑块容易导致栓塞外，大部分病人的治疗意义都在于此，提高灌注压，逆转OEF的II期状态，实际上可以达到逆转吗？同样来自于该研究团队的神经外科医生Robert L Grubb Jr.在很早就利用PET-OEF证实了这一点，在对于颈动脉闭塞患者进行搭桥手术后，PET-OEF得到明显改善，患者卒中的风险降低了。  也正因为这个研究，Powers教授与Grubb教授又发起了另一项很著名的试验，COSS研究。2002年-2010年，历时8年的颅内外动脉搭桥手术治疗研究，正是基于前期STLCOS研究的结论，希望在II期的病人中，进行随机对照研究，对比药物治疗与手术治疗的差异性，但很可惜，结果是阴性的。  在这次与Powers教授的深入交流中，我们感受到老人对这个手术的无比热情，他坚持认为这个手术还是有效的，即便COSS得出阴性结论，“The pathophysiological hypothesis was correct. But the cure was as bad as the disease”，道理是没错的，但治疗却像疾病一样差，根本原因在于COSS中搭桥手术的高并发症，30天内的死亡/卒中率达到15%，这个数字是COSS试验之初难以想象的，他告诉我们，在试验之前，他们统计了参与试验的25位医生的手术安全性，30天终点事件是7.5%，但试验数据却是差异极大，即便是这25位医生，其终点事件率也达到13%，因此，手术的并发症完全抵消了后期的预防作用，结果自然是令人失望的。但他依然坚持认为搭桥手术、颅内支架都只是面临目前的困惑，未来的研究结果可能是会令人振奋的，作为国际一流的脑血管病专家，这居然是他第一次来到中国大陆，因为他一直将自己的精力集中于踏实的研究，而非热闹的会议交流，但他能够转机20小时辗转来到北京的原因就在于我们的CMOSS研究，那个希望挑战COSS的中国的临床研究，这是我们团队在十二五期间开展的一项mRCT研究，我们团队的马妍教授和华山医院神经外科顾宇翔教授为联合PI，希望对于症状性颈内动脉闭塞或大脑中动脉闭塞进行手术和药物的对照研究，这也许是中国神经外科界第一个手术相关的多中心随机对照研究，整个研究团队确实倾注了大量的心血，试验设计方案发表在Trials杂志，当时的审稿人正是Powers教授，从那时起，他就开始关注这个研究，试验入组在今年3月刚刚完成，我们期待随访结果的完成。  今天再看这篇经典的文献，恰逢作者在文章发表的20年后来到我们身边，有一种时光倒流的感觉，虽然他只有一个下午的时间交流，但短短的时间让我感触良多。 1、科学的态度：Powers教授从年轻就开始致力于血流动力学的研究，从1992-1997年的STLCOS，到2002-2010年的COSS，30年的研究历程，体现出科学家的沉稳和执着，这是我们最应该学习的治学态度，科学是靠积累的，而非喧嚣，虽然他是近5年ASA卒中急救指南的撰稿人，虽然最新版卒中急救指南被国内无数医生不断解读，但当他在讲解COSS研究时，却没人能意识到这就是目前最热指南的作者，因为我们更多人关注的是热点，而非学问。  2、多学科的合作：Powers教授对神经影像，对PET有很深的理解和造诣，对搭桥手术和剥脱、支架有很强的认可度，虽然他是地道的神经内科医生，在他诸多文章的团队中，神经外科和神经影像专家是在一起合作数十年的，从圣路易斯华盛顿大学Barnes-Jewish医院，到现在的北卡州立大学教堂山分校，他不会因为自己不做手术和支架而坚持给病人药物治疗，也没有遇到外科医生的不合作，或影像医生设置的壁垒，反观我们国内的学术界，很多医院至今都无法配合外科进行普通的灌注检查，影像数据很多都成为私有财产，影像医生屡屡发出高质量文章，但临床医生有时却很难得到自己想要的图像，国内的MDT很多都局限于个别病例的讨论，无法达到真正科学意义的合作和共赢，壁垒不破，科学不成。 3、冷静的思考：Powers教授反复重申对于COSS研究、SAMMPRIS研究这些阴性结果的失望，因为他很坚定部分病人是肯定获益的，这就是如何看待临床研究，如何看待临床证据的问题，我们国内的医学教育确实尚处于教条背书的阶段，任何有争议性的问题不能放到“全国统编教材”里，告诉学生们的一定是定论的，而非需要讨论的，就如我们在编制相关教材时，我提出一个很头疼的问题，卒中急救指南不断在变，我们现在编的教材等到出版可能已经过时了，这怎么办？答案是无解的，这使得我们教育出来的医生对于指南，要么是完全盲从，直至每一个细节，要么是忽视，选择遵从自己的利益，很难有自己独立冷静的思考，Powers在COSS失败后，首先想的是如何与外科医生合作开展另一个确保安全性的试验，但相信很多医生都是更加坚定的用药，不管病人是否复发依旧，不做思考，不为医生。 啰嗦了很多，推荐大家有时间读一下Powers教授这篇经典文献，还有的其他一些文章，有一些综述性质或述评性质的文章，能让这方面薄弱的医生迅速补足自己的缺憾，对疾病产生新的认识和想法。让人欣慰的是，对这篇经典文献的引用，我们大陆学者还是蛮多的😄 最后，引用居里夫人的一句名言，认真而独立的工作是人生和科学最重要的态度。 宣武脑血运重建 公众号ID：xuanwunaoxueyun 关注 |
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